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国民健康保険被保険者証再交付申請
国民健康保険被保険者証の再交付申請
保険証を紛失したり、破損した場合は再交付を受けることができます。
申請受付後、内容に不備がないことを確認のうえ、後日世帯主宛てに郵送でお送りいたします。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
申請者住所
※
(25文字まで)
【3】
申請者の世帯主氏名
※
(25文字まで)
【4】
再交付したい被保険者氏名
※
(25文字まで)
【5】
再交付したい被保険者生年月日
※
(25文字まで)
【6】
再交付の理由
※
紛失
破損
盗難
その他
始末書
今後かかる不始末をしないよう十分注意いたしますので、特段のご配慮を願います。
【7】
誓約日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
誓約者氏名(世帯主)
※
(25文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
町民税務課
電話番号
0778-47-8015
メールアドレス
tyouzei@town.minamiechizen.lg.jp
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