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令和7年度 フレイルチェック
フレイルチェックの申込フォームとなります。
各日程の中から、ご希望の日程を選択してください。
※ペースメーカーのある方は、一部の測定が実施できません。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
参加者について ※お一人ずつお申し込みください。
【1】
氏名
※
(200文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【3】
住所
※
(200文字まで)
敦賀市
【4】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
フレイルチェック参加希望日
※
(残り29名)
定員を超えた申し込みがある場合でも、キャンセル等で対応できる場合があります。参加枠が埋まっている日で参加を希望される方は、お電話にてご相談ください。
体組成計の測定時に素足になります。動きやすく、ふくらはぎを出しやすい服装でお願いします。※ストッキング不可
フレイルチェック参加希望日
6月27日(金)13時30分~15時30分 粟野公民館
(残り14名)
7月23日(水)13時30分~15時30分 プラザ萬象
(残り15名)
【6】
フレイルチェックの参加歴
以前、参加したことがある方で、過去の記録や記録保管用の緑色のファイルをお持ちの方は、当日会場にご持参ください。
(1個まで選択可能)
フレイルチェックの参加歴
初めてフレイルチェックに参加します
以前、参加したことがあります
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
長寿健康課
電話番号
0770-22-8181
メールアドレス
houkatsu@ton21.ne.jp
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