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令和7年度認知症予防教室(粟野公民館)お申込み受付
令和7年度認知症予防教室(粟野公民館)の申込フォームとなります。
とき:7月2日(水)、8日(火)、15日(火)、29日(火)、8月6日(水)
13時30分~15時00分(全5回)
ところ:粟野公民館 大ホール
内 容:認知症に関する基礎知識・予防のための運動指導
対 象:65歳以上の市民の方 30名(要申込・先着順)
申込期限:6月24日(火)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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参加者 ※お一人ずつお申し込みください。
【1】
氏名
※
(200文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【3】
郵便番号
※
(4文字まで)
914-
【4】
住所
※
(200文字まで)
敦賀市
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
現在、介護の認定を受けていますか
※
現在、介護の認定を受けていますか
認定を受けている(問7を回答ください)
認定を受けていない(問8に進んでください)
分からない(問8に進んでください)
【7】
現在の要介護度を教えてください
※
現在の要介護度を教えてください
総合事業対象者
要支援1
要支援2
要介護1もしくは要介護2
要介護3以上
分からない
【8】
この教室に参加するのは初めてですか?
※
※申込み人数が定員30名に達した場合は、初参加される方を優先させていただきますので、ご了承ください。※キャンセル待ち等のご連絡に関しては、お電話にてお知らせいたします。
この教室に参加するのは初めてですか?
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参加したことがある
分からない
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部署名
長寿健康課
電話番号
0770-22-8181
メールアドレス
houkatsu@ton21.ne.jp
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