簡易申請受付

救命入門コース

AEDを使用した心肺蘇生法を重点的に学びます。受講時間：１時間３０分
参加証を発行しますので名簿を添付し申請してください。
後日、名簿を作成する場合は受講日までに下記のメールアドレス（警防課救急救助Ｇ）でお知らせください。　

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請者氏名（ふりがな）※

例）消防　太郎（しょうぼう　たろう）
姓と名の間に全角スペース

(50文字まで)

【2】申請者住所※

例）大野市天神町７番１４号
(50文字まで)

【3】勤務先※

例）大野市消防署
(50文字まで)

【4】受講希望日※

第２希望日まで入力お願いします。
例）１．令和〇年〇月〇日（〇）１０時～１１時３０分
　　２．令和〇年〇月〇日（〇）　９時～１０時３０分

(200文字まで)

【5】受講会場※

受講する会場を入力してください。
※会場の使用にあたって申請が必要な場合は、申請者様の方から会場の管理者に申請していただきますようお願いします。

(50文字まで)

【6】受講人数※

受講される人数を入力してください。

(50文字まで)

【7】受講内容等の要望

救命入門コースはAEDを使用した心肺蘇生法を重点的に行いますが、その他の内容の希望があれば入力してください。
例）止血法、ハチに刺された場合の対処、熱中症など

(200文字まで)

【8】参加者名簿

事業所や学校など受講者数が複数の場合は、名簿の添付をお願いします。
Excel形式（任意書式）
１．氏名（ふりがな）　２。住所　３．生年月日
以上３点がわかるもの

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【9】電話番号※

例）６６－０１１９、０１２ー３４５６－７８９０
※固定電話の場合、大野市外の方は市外局番も入力してください。
(50文字まで)

【10】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。