簡易申請受付

介護職員等処遇改善加算計画書　申請フォーム

本フォームは介護職員等処遇改善加算計画書の提出フォームとなります。
各年度において上記加算を算定される事業所は、期日までに必要書類のご提出をお願いします。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

１提出前の確認事項

計画書の提出前に、下記事項を確認の上、対応をお願いいたします。

【1】算定加算について※

本年度の算定にあたり、各加算の加算区分に変更がありますか。
（もし変更がある場合、福井市へ『介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表』の提出が必要となりますので、各担当課までご提出ください。）

ある
ない

【2】賃金改善実施期間について※

各加算で設定している賃金改善実施期間について、昨年度の計画書と期間の重なりはありませんか。

ある
ない

２計画書の提出

【3】計画書データ（ExcelまたはPDF）※

本年度の計画書データ（ExcelまたはPDF）を添付してください。
ファイル名は「【法人名】令和〇年度介護職員等処遇改善加算計画書」と記載してください。
修正等により計画書を再度提出する場合は、「【修正】【法人名】令和〇年度介護職員処遇改善等加算計画書」と記載してください。
※上記計画書以外の書類を添付しないようにご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【4】その他書類

計画書の提出にあたり、その他追加で提出される書類がございましたら、こちらへ添付してください。
※『介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表』は、本フォームでは受付できませんので、添付されないようご注意ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【5】担当者名

(200文字まで)

【6】連絡先

(200文字まで)

【7】メールアドレス（受付完了メール用）※

手続きが完了しますと、入力したメールアドレス宛に受付完了メールが送信されます。
※受付完了メールが届かない場合、申請が完了していない可能性がございますので、ご確認をお願いします。