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協力確認書受付フォーム
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
同意の有無
※
特定技能外国人の受入れに当たり、当該外国人が活動する事業所の所在地及び住居地が属する地方公共団体から、共生社会の実現のために実施する施策に対する協力を要請されたときは、当該要請に応じ、必要な協力をいたします。
(1個まで選択可能)
同意の有無
上記に同意のうえ申請する
【留意事項】
・本文の「地方公共団体」には、提出先の市区町村が属する都道府県も含まれます。
・下記項目は、【8】【9】を除き、特定技能所属機関について記入してください(登録支援機関のものではありません。)。
【2】
特定技能所属機関名
※
正式名称で記入してください。特定技能所属機関が個人事業主の場合、当該氏名を記入してください。
(50文字まで)
【3】
事業所の所在地
※
・特定技能外国人が活動する事業所の所在地を指します。当該所在地が個人事業主の所在地でも同様です。
・同一市区町村に複数ある場合、直接雇用と派遣形態が分かるように区別した上で、当該市区町村内の全ての事業所を一枚の協力確認書にまとめて記載し、提出することが可能です。
★複数ある場合、この欄に続けてご記入ください。
(200文字まで)
〒
【4】
担当部署名・担当者名
本件取組に関する地方公共団体との連絡窓口となる担当者を指します(したがって、必ずしも支援責任者又は支援担当者を担当者とする必要はありません。)。
担当部署名
※
(30文字まで)
担当者名
※
(全角20文字まで)
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
※
【7】
雇用形態
※
雇用形態
直接雇用
派遣形態
【8】
派遣先機関名
※
(50文字まで)
【9】
派遣先事業所の所在地
※
・「派遣先」(特定技能外国人が活動する事業所)を指します。当該所在地が個人事業主の所在地でも同様です。
・同一市区町村に複数ある場合、直接雇用と派遣形態が分かるように区別した上で、当該市区町村内の全ての事業所を一枚の協力確認書にまとめて記載し、提出することが可能です。
★複数ある場合、この欄に続けてご記入ください。
(200文字まで)
〒
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
生活安全課
電話番号
0770-22-8115
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