このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
大腸がん検診(集団)申し込み受付
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
令和7年度永平寺町大腸がん検診(集団)のみをご希望の人は、こちらから。
集団健康診査、がん検診の申し込みは
こちら
より申し込みください。
令和7年度の健康診査、がん検診の詳しい内容は
永平寺町ホームページ
でご確認ください。
【1】
令和7年4月1日以降に大腸がん検診を受けましたか?
※
「はい」を選んだ人は今年度は受診ができません。ご不明な点は保健センター(電話61-0111)まで問い合わせください。
令和7年4月1日以降に大腸がん検診を受けましたか?
はい
いいえ
【2】
あなたの年齢は20歳以上(令和8年3月31日時点)ですか?
※
「いいえ」を選択された方は対象年齢外のため受診できません。
あなたの年齢は20歳以上(令和8年3月31日時点)ですか?
はい
いいえ
【3】
お名前(漢字)を入力してください
※
※ニックネームや略称ではなく、戸籍上のお名前をご記入ください
(30文字まで)
【4】
お名前(カタカナ)を入力してください
※
(30文字まで)
【5】
生年月日を入力してください
※
和歴で入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
性別を選択してください。
※
性別を選択してください。
男性
女性
【7】
ご住所を入力してください
※
(50文字まで)
永平寺町
【8】
日中連絡のとれる電話番号を記入してください
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【9】
連絡のとれるメールアドレスを記入してください
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
がん検診を受けようと思ったきっかけを選択してください。
がん検診を受けようと思ったきっかけを選択してください。
広報誌、ホームページで知った
がん検診の受診券が届いたため
永平寺町公式ラインで知った
その他(自由記載)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
永平寺町保健センター
電話番号
0776-61-0111
福井県電子申請サービス