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乗合タクシー・和泉乗合バス会員登録申込フォーム
乗合タクシーまたは和泉乗合バスの会員登録申し込みの手続きです。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
会員登録を希望する方「本人」が、これから申し込み（電子申請）をされますか？
【2】
(200文字まで)
【3】
代理の方と申込者の関係
【4】
(200文字まで)
【5】
(数字200文字まで)
会員登録希望者の情報【必須】
【6】※
(全角200文字まで)
【7】※
(200文字まで)
【8】※
性別
【9】※
【10】※
(9999文字まで)
〒
【11】
(200文字まで)
【12】
連絡がつきやすい携帯電話の番号（『－』不要）をお書きください。持っていない場合、記載は不要です。
(数字11文字まで)
【13】
携帯電話がつながらないときに問合せができる自宅の電話番号（『－』不要）をお書きください。
(数字10文字まで)
【14】※
運賃の割引に関係する項目です。障害者手帳をお持ちですか？
障害者手帳の有無（割引に関する項目）
【15】※
大野市が行う運転免許自主返納支援事業の申請を行い、10年間のバス無料乗車券の交付を受けていますか？
大野市バス無料乗車券の有無（割引に関する項目）
同意事項【必須】
【16】※
同意できない場合、会員登録はできません。※代理申請の方の情報は共有しません。

大野市と運行事業者が申請内容を共有することに同意します
【17】
申請内容について、住民基本台帳による確認や関係機関に照会することに同意します
緊急連絡先・運転手に伝えたいこと【回答任意】
【18】
(全角200文字まで)
【19】
(数字200文字まで)
【20】
緊急連絡先の方と申込者の続柄
【21】
(4個まで選択可能)
健康状態について運転手に伝えたいこと
【22】
(200文字まで)
【23】
自宅の周りの状況や自宅で来てもらいたい場所などあればお書きください。
(9999文字まで)
【24】
申込者の名前が入った障害者手帳の写真を添付してください。ただし、同意事項の２点目「関係機関への照会」に「同意」された方は、添付しなくても構いません。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【25】
申込者の名前が入ったバス無料乗車券面の写真を添付してください。ただし、同意事項の２点目「関係機関への照会」に「同意」された方は、添付しなくても構いません。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 大野市くらし環境部交通住宅まちづくり課
電話番号 0779-66-1111
メールアドレス koutu@city.fukui-ono.lg.jp
福井県電子申請サービス