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高齢者等雪下ろし支援事業実績報告書兼請求書

高齢者等雪下ろし支援事業の対象世帯に、雪下ろし等を行いその費用が助成券で支払われた場合、助成券分の費用を市へ請求する手続きです。
添付書類として、作業前後の写真と、領収書等の写しが必要です。また、対象世帯から預かった助成券は、健康長寿課へ提出してください（郵送可）
この請求ができるのは、市の雪下ろし作業者名簿に登録されていることが前提となります。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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高齢者等雪下ろし支援事業実績報告書兼請求書

【1】年度※

例：令和○年度
(200文字まで)

【2】提出日※

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【3】事業者所在地※

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【4】事業者名※

例：〇〇事業所、〇〇区
(200文字まで)

【5】代表者氏名※

例：大野太郎
(200文字まで)

【6】作業開始日※

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【7】作業終了日※

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【8】請求金額※

数字のみ記入
例：20,000

(200文字まで)

【9】今回請求する雪下ろし等の実施月※

数字のみ記入
例：１　
（１月実施の場合）

(200文字まで)

【10】実施件数（１世帯を１件としてカウント）※

数字のみ入力
例：４
（４世帯実施した場合）

(200文字まで)

【11】助成券枚数（５，０００円券の枚数）※

数字のみ入力
例：４

(200文字まで)

以降は、高齢者等雪下ろし支援事業助成券実績報告内訳書です

【12】１件目作業日

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【13】１件目対象者氏名

例：大野太郎
(200文字まで)

【14】１件目対象者住所

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【15】１件目助成券使用枚数

数字のみ入力

(200文字まで)

【16】１件目助成券番号１枚目

例：111-1

(200文字まで)

【17】１件目助成券番号２枚目

例：111-1
(200文字まで)

【18】１件目助成券番号３枚目

例：111-1
(200文字まで)

【19】２件目作業日

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【20】２件目対象者氏名

例：大野太郎
(200文字まで)

【21】２件目対象者住所

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【22】２件目助成券使用枚数

数字のみ入力

(200文字まで)

【23】２件目助成券番号１枚目

例：111-1
(200文字まで)

【24】２件目助成券番号２枚目

例：111-1
(200文字まで)

【25】２件目助成券番号３枚目

例：111-1
(200文字まで)

【26】３件目作業日

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【27】３件目対象者氏名

例：大野太郎
(200文字まで)

【28】３件目対象者住所

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【29】３件目助成券使用枚数

数字のみ入力

(200文字まで)

【30】３件目助成券番号１枚目

例：111-1
(200文字まで)

【31】３件目助成券番号２枚目

例：111-1
(200文字まで)

【32】３件目助成券番号３枚目

例：111-1
(200文字まで)

【33】４件目作業日

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【34】４件目対象者氏名

例：大野太郎
(200文字まで)

【35】４件目対象者住所

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【36】４件目助成券使用枚数

数字のみ入力

(200文字まで)

【37】４件目助成券番号１枚目

例：111-1
(200文字まで)

【38】４件目助成券番号２枚目

例：111-1
(200文字まで)

【39】４件目助成券番号３枚目

例：111-1
(200文字まで)

【40】５件目作業日

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【41】５件目対象者氏名

例：大野太郎
(200文字まで)

【42】５件目対象者住所

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【43】５件目助成券使用枚数

数字のみ入力

(200文字まで)

【44】５件目助成券番号１枚目

例：111-1
(200文字まで)

【45】５件目助成券番号２枚目

例：111-1
(200文字まで)

【46】５件目助成券番号３枚目

例：111-1
(200文字まで)

【47】６件目作業日

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【48】６件目対象者氏名

例：大野太郎
(200文字まで)

【49】６件目対象者住所

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【50】６件目助成券使用枚数

数字のみ入力

(200文字まで)

【51】６件目助成券番号１枚目

例：111-1
(200文字まで)

【52】６件目助成券番号２枚目

例：111-1
(200文字まで)

【53】６件目助成券番号３枚目

例：111-1
(200文字まで)

【54】７件目作業日

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【55】７件目対象者氏名

例：大野太郎
(200文字まで)

【56】７件目対象者住所

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【57】７件目助成券使用枚数

数字のみ入力

(200文字まで)

【58】７件目助成券番号１枚目

例：111-1
(200文字まで)

【59】７件目助成券番号２枚目

例：111-1
(200文字まで)

【60】７件目助成券番号３枚目

例：111-1
(200文字まで)

【61】８件目作業日

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【62】８件目対象者氏名

例：大野太郎
(200文字まで)

【63】８件目対象者住所

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【64】８件目助成券使用枚数

数字のみ入力

(200文字まで)

【65】８件目助成券番号１枚目

例：111-1
(200文字まで)

【66】８件目助成券番号２枚目

例：111-1
(200文字まで)

【67】８件目助成券番号３枚目

例：111-1
(200文字まで)

【68】９件目作業日

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【69】９件目対象者氏名

例：大野太郎
(200文字まで)

【70】９件目対象者住所

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【71】９件目助成券使用枚数

数字のみ入力

(200文字まで)

【72】９件目助成券番号１枚目

例：111-1
(200文字まで)

【73】９件目助成券番号２枚目

例：111-1
(200文字まで)

【74】９件目助成券番号３枚目

例：111-1
(200文字まで)

【75】１０件目作業日

例：令和〇年〇月〇日
(200文字まで)

【76】１０件目対象者氏名

例：大野太郎
(200文字まで)

【77】１０件目対象者住所

例：大野市天神町１－１
(200文字まで)

【78】１０件目助成券使用枚数

数字のみ入力

(200文字まで)

【79】１０件目助成券番号１枚目

例：111-1
(200文字まで)

【80】１０件目助成券番号２枚目

例：111-1
(200文字まで)

【81】１０件目助成券番号３枚目

例：111-1
(200文字まで)

【82】助成券総枚数※

数字のみ入力
(200文字まで)

以降は、添付書類の画像を張り付けてください
（ファイルが添付できない場合は　メールアドレスkenko@city.fukui-ono.lg.jpに送信してください。）

【83】１件目作業前の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【84】１件目作業後の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【85】１件目領収書等の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【86】２件目作業前の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【87】２件目作業後の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【88】２件目領収書等の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【89】３件目の作業前の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【90】３件目の作業後の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【91】３件目領収書等の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【92】４件目作業前の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【93】４件目作業後の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【94】４件目領収書等の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【95】５件目作業前の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【96】５件目作業後の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【97】５件目領収書等の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【98】６件目作業前の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【99】６件目作業後の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【100】６件目領収書等の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【101】７件目作業前の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【102】７件目作業後の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【103】７件目領収書等の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【104】８件目作業前の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【105】８件目作業後の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【106】８件目領収書等の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【107】９件目作業前の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【108】９件目作業後の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【109】９件目領収書等の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【110】１０件目作業前の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【111】１０件目作業後の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【112】１０件目領収書等の写真

(最大アップロードサイズ: 10MB)

部署名	健幸福祉部健康長寿課
電話番号	0779-65-7333
メールアドレス	kenko@city.fukui-ono.lg.jp