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令和2年度 集団検診申込書
特定健診、長寿健診、ヤング健診、肺がん検診、胃がん検診、子宮頸がん検診、乳がん検診の集団検診申込書
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【1】
検診希望日の2週間前までに申請してください。
【2】
(2文字以上50文字まで)
【3】
【4】
越前町以下の住所をご記入ください
(50文字まで)
【5】
ハイフンは入力しないでください。
(例)0778〇〇〇〇〇〇
   090〇〇〇〇〇〇〇〇


(11文字まで)
【6】
【7】
ご希望の健診日を選択してください。希望しない場合は「希望しない」を選択してください。
【8】
ご希望の健診日を選択してください。希望しない場合は「希望しない」を選択してください。
【9】
ご希望の検診日を選択してください。希望しない場合は「希望しない」を選択してください。
【10】
ご希望の検診日を選択してください。希望しない場合や男性は「希望しない」を選択してください。
【11】
ご希望の検診日を選択してください。希望しない場合や男性は「希望しない」を選択してください。
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 健康保険課
電話番号 0778-34-8710
メールアドレス kenkou@town.echizen.lg.jp
福井県電子申請サービス