個人の場合は屋号または本人の住所、法人の場合は法人の住所を記入してください。
（例：福井県福井市大手３丁目１７－１）

(全角200文字まで)

個人の場合は屋号（なければ空白）、法人の場合は法人名を記入してください。
（例：株式会社福井県庁）

(全角200文字まで)

個人の場合は役職があれば記入（なければ空白）、法人の場合は代表者の役職を記入してください。
（例：代表取締役）
(全角200文字まで)

個人の場合は氏名、法人の場合は代表者の氏名を記入してください。
（例：福井　太郎）
(全角200文字まで)

ひらがなで記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　たろう）

(全角200文字まで)

登録申請者等は砂利採取法第６条第１項第１号から第５号までおよび第７号に該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（第７号において「暴力団員等」という。）
５　法人であって、その業務を行う役員のうちに前各号のいずれかに該当する者があるもの
７　暴力団員等がその事業活動を支配する者

(1個まで選択可能)

砂利採取業を行う事務所名を記入してください。本社と同一である場合、個人は屋号（なければ空白）、法人は法人名を記入してください。
（例：株式会社福井県庁）

(全角200文字まで)

砂利採取業を行う事務所の所在地を記入してください。本社と同一である場合、個人は屋号または本人の住所、法人は法人の住所を記入してください。
（例：福井県福井市大手３丁目１７－１）
(全角200文字まで)

砂利採取業務主任者の人数を選択してください。
（最大５人まで）

事務所に置く砂利採取業務主任者の氏名を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　次郎）

(全角200文字まで)

事務所に置く砂利採取業務主任者のふりがなを記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　じろう）

(全角200文字まで)

事務所に置く砂利採取業務主任者の現住所を記入してください。
（例：福井県福井市大手３丁目１０－１）

(200文字まで)

業務主任者と登録申請者との関係を選択してください。

業務主任者であることの認定の区分を選択してください。

業務主任者の試験合格証番号を記入してください。
（例：福井県第１１１号）

(200文字まで)

業務主任者の認定証番号を記入してください。
（例：福井県第１１１号）

(200文字まで)

業務主任者は砂利採取法第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

(1個まで選択可能)

事務所に置く砂利採取業務主任者の氏名を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　次郎）

(全角200文字まで)

事務所に置く砂利採取業務主任者のふりがなを記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　じろう）

(全角200文字まで)

事務所に置く砂利採取業務主任者の現住所を記入してください。
（例：福井県福井市大手３丁目１０－１）

(200文字まで)

業務主任者と登録申請者との関係を選択してください。

業務主任者であることの認定の区分を選択してください。

業務主任者の試験合格証番号を記入してください。
（例：福井県第１１１号）

(200文字まで)

業務主任者の認定証番号を記入してください。
（例：福井県第１１１号）

(200文字まで)

業務主任者は砂利採取法第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

(1個まで選択可能)

事務所に置く砂利採取業務主任者の氏名を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　次郎）

(全角200文字まで)

事務所に置く砂利採取業務主任者のふりがなを記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　じろう）

(全角200文字まで)

事務所に置く砂利採取業務主任者の現住所を記入してください。
（例：福井県福井市大手３丁目１０－１）

(200文字まで)

業務主任者と登録申請者との関係を選択してください。

業務主任者であることの認定の区分を選択してください。

業務主任者の試験合格証番号を記入してください。
（例：福井県第１１１号）

(200文字まで)

業務主任者の認定証番号を記入してください。
（例：福井県第１１１号）

(200文字まで)

業務主任者は砂利採取法第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

(1個まで選択可能)

事務所に置く砂利採取業務主任者の氏名を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　次郎）

(全角200文字まで)

事務所に置く砂利採取業務主任者のふりがなを記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　じろう）

(全角200文字まで)

事務所に置く砂利採取業務主任者の現住所を記入してください。
（例：福井県福井市大手３丁目１０－１）

(200文字まで)

業務主任者と登録申請者との関係を選択してください。

業務主任者であることの認定の区分を選択してください。

業務主任者の試験合格証番号を記入してください。
（例：福井県第１１１号）

(200文字まで)

業務主任者の認定証番号を記入してください。
（例：福井県第１１１号）

(200文字まで)

業務主任者は砂利採取法第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

(1個まで選択可能)

事務所に置く砂利採取業務主任者の氏名を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　次郎）

(全角200文字まで)

事務所に置く砂利採取業務主任者のふりがなを記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　じろう）

(全角200文字まで)

事務所に置く砂利採取業務主任者の現住所を記入してください。
（例：福井県福井市大手３丁目１０－１）

(200文字まで)

業務主任者と登録申請者との関係を選択してください。

業務主任者であることの認定の区分を選択してください。

業務主任者の試験合格証番号を記入してください。
（例：福井県第１１１号）

(200文字まで)

業務主任者の認定証番号を記入してください。
（例：福井県第１１１号）

(200文字まで)

業務主任者は砂利採取法第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

(1個まで選択可能)

法人の場合は役員である代表取締役、取締役（監査役除く）すべての人数を選択してください。（最大５人まで）
個人の場合は０を選択してください。

役員の氏名を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　三郎）

(全角200文字まで)

役員のふりがなを記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　さんろう）

(全角200文字まで)

役員の現住所を記入してください。
（例：福井県福井市宝永３丁目１－１）

(200文字まで)

役員は砂利採取法第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

(1個まで選択可能)

役員の氏名を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　三郎）

(全角200文字まで)

役員のふりがなを記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　さんろう）

(全角200文字まで)

役員の現住所を記入してください。
（例：福井県福井市宝永３丁目１－１）

(200文字まで)

役員は砂利採取法第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

(1個まで選択可能)

役員の氏名を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　三郎）

(全角200文字まで)

役員のふりがなを記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　さんろう）

(全角200文字まで)

役員の現住所を記入してください。
（例：福井県福井市宝永３丁目１－１）

(200文字まで)

役員は砂利採取法第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

(1個まで選択可能)

役員の氏名を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　三郎）

(全角200文字まで)

役員のふりがなを記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　さんろう）

(全角200文字まで)

役員の現住所を記入してください。
（例：福井県福井市宝永３丁目１－１）

(200文字まで)

役員は砂利採取法第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

(1個まで選択可能)

役員の氏名を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　三郎）

(全角200文字まで)

役員のふりがなを記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：ふくい　さんろう）

(全角200文字まで)

役員の現住所を記入してください。
（例：福井県福井市宝永３丁目１－１）

(200文字まで)

役員は砂利採取法第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約する必要があります。
以下の事項に該当しないことを確認し、「該当しない」にチェックしてください。

砂利採取法第６条
１　この法律の規定により罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２　第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３　第３条の登録を受けた者（以下「砂利採取業者」という。）であって法人であるものが第１２条第１項の規定により登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にその砂利採取業者の業務を行う役員であった者でその処分のあった日から２年を経過しないもの
４　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

(1個まで選択可能)

手数料納付システムを利用して手数料を納付した場合のみ全角で記入してください。
※４桁数字ー４桁数字ー４桁数字
（例：１１１１－１１１１－１１１１）

(全角200文字まで)

担当者の連絡先を記入してください。
姓と名の間にスペースを入れてください。
（例：福井　花子）

(全角200文字まで)

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

入力は任意ですが、入力した場合は受付完了メールが送信されます。

業務主任者の試験合格証等の写しを添付してください。
２名以上の場合も１つのファイルにまとめて添付してください。

法人の登記事項証明書を添付してください。
個人の場合は添付不要です。
※本システムによる申請後、原本を郵送ください。

登録者の生年月日を証する書面を添付してください。

※生年月日を証する書面には、運転免許証（表裏）や住民票等生年月日の記載された官公署が発行する証明書の写しを添付してください。

法人の役員の生年月日を証する書面を添付してください。
２名以上の場合も１つのファイルにまとめて添付してください。
個人の場合は添付不要です。

※生年月日を証する書面には、運転免許証（表裏）や住民票等生年月日の記載された官公署が発行する証明書の写しを添付してください。