（１）福井県は、個人情報保護関連法令・例規等に基づき、個人情報の保護を行います。
（２）福井県は、個人情報保護関連法令・例規等で定める場合を除き、以下に定める利用目的の達成に必要な範囲を超えて、個人情報の目的外利用を行うことおよび委託事業者以外の第三者に個人情報を提供することは一切ありません。
１．医療措置協定に関する内容の確認や各種調査
２．医療措置協定に関連する説明会や情報の提供
３．第一種協定指定医療機関および第二種協定指定医療機関の指定に関する業務
（３）協定を締結した場合、改正感染症法の規定に基づき、協定を締結した医療機関の名称・住所・協定内容を県ウェブページにて公表します。

(1個まで選択可能)

医療措置協定書の署名に使われます。正式名称を入力してください。
(50文字まで)

181から始まる10桁の数字を入力してください。
(数字10文字)

医療措置協定書の署名に使われます。医療機関等情報支援システム（G-MIS）のIDをすでにお持ちの場合には入力してください。お持ちでない場合や不明な場合は入力不要です。パスワードは記載しないでください。
(半角英数200文字まで)

〒マーク不要、半角数字、ハイフンなしで入力してください。（例：9108580）
(数字7文字)

都道府県から入力してください。（例：福井県福井市大手３丁目17番１号）
(200文字まで)

医療措置協定書の署名に使われます。「管理者」の氏名（姓）を入力してください。
「開設者」ではありませんのでご注意ください。

(20文字まで)

医療措置協定書の署名に使われます。「管理者」の氏名（名）を入力してください。
「開設者」ではありませんのでご注意ください。

(20文字まで)

半角数字、ハイフンなしで入力してください。（例：0776200351）
(数字10文字以上11文字まで)

入力終了後、数分でこちらのメールアドレスに受付完了メールが届きます。必ず確認できるメールアドレスを入力してください。

お送りした協定書案のPDFファイルの冒頭についている数字3桁を入力してください。不明な場合や紙で協定書案を受け取った場合等は「000」と入力してください。
(数字3文字)

病床確保の対応が可能かどうか選択してください。無床診療所の場合には不可を選択してください。
お送りした協定書案で少なくとも流行初期期間経過後に１床以上の病床を確保することになっているかご確認ください。（0床の場合は不可を選択してください）
病床確保に対応いただける場合、「第一種協定指定医療機関」として指定します。

発熱外来の対応が可能かどうか選択してください。
お送りした協定書案で少なくとも流行初期期間経過後に１人以上の発熱外来に対応することになっているかご確認ください。（0人の場合は不可を選択してください）
発熱外来に対応いただける場合、「第二種協定指定医療機関」として指定します。

自宅療養者等への医療の提供が可能かどうか選択してください。
お送りした協定書案で少なくとも自宅療養者・宿泊療養者・高齢者施設・障がい者施設のいずれかの「電話／オンライン診療」または「往診等」が１つ以上可能となっているかご確認ください。
健康観察のみが可能な場合は、「不可」となります。
自宅療養者等への医療の提供に対応いただける場合、「第二種協定指定医療機関」として指定します。

お送りした協定書案の内容を改めてご確認いただき、管理者として医療措置協定の内容に承諾いただける場合にはチェックを入れてください。もし協定書の内容に修正が必要な場合、入力を中断し、ページ下部お問い合わせ先から福井県保健予防課までご連絡ください。入力の中断に当たっては画面下の「一時保存」をおすすめします。
(1個まで選択可能)

開設者として、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条第２項の規定により第一種協定指定医療機関の指定を受け、同条第３項に規定する医療を担当することについて同意しますか。同意できない場合、以降の入力は行わず、ページ下部お問い合わせ先から福井県保健予防課までご連絡ください。入力の中断に当たっては画面下の「一時保存」をおすすめします。
(1個まで選択可能)

第一種協定指定医療機関の指定を受けるためには、以下の要件を全て満たす必要があります。内容を確認し、全ての要件を満たすことを確認してください。

・ 当該医療機関に所属する者に対して、最新の知見に基づき適切な感染防止等の措置を実施することが可能であること。
・ 患者等がお互いに可能な限り接触することがなく、診察することができること等の院内感染対策を適切に実施しながら、必要な医療を提供することが可能であること。
・ 新型インフルエンザ等感染症等発生等公表期間において、都道府県知事からの要請を受けて、新型インフルエンザ等感染症若しくは指定感染症の患者又は新感染症の所見がある者を入院させ、必要な医療を提供する体制が整っていると認められること。

(1個まで選択可能)

開設者として、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条第２項の規定により第二種協定指定医療機関の指定を受け、同条第３項に規定する医療を担当することについて同意しますか。同意できない場合、以降の入力は行わず、ページ下部お問い合わせ先から福井県保健予防課までご連絡ください。入力の中断に当たっては画面下の「一時保存」をおすすめします。
(1個まで選択可能)

第二種協定指定医療機関の指定を受けるためには、以下の１、２の区分に応じて、その要件を全て満たす必要があります。また、１および２に該当する場合には、どちらの要件も全て満たす必要があります。内容を確認し、要件を満たすことを確認してください。

【１．発熱外来を実施する医療機関】
・ 当該医療機関に所属する者に対して、最新の知見に基づき適切な感染防止等の措置を実施することが可能であること。
・ 受診する者同士が可能な限り接触することがなく、診察することができること等の院内感染対策を適切に実施しながら、外来医療を提供することが可能であること。
・ 新型インフルエンザ等感染症等発生等公表期間において、都道府県知事からの要請を受けて、外来医療を提供する体制が整っていると認められること。

【２．自宅療養者等への医療の提供を実施する医療機関】
・ 当該医療機関に所属する者に対して、最新の知見に基づき適切な感染防止等の措置を実施することが可能であること。
・ 新型インフルエンザ等感染症等発生等公表期間において、都道府県知事からの要請を受けて、外出自粛対象者に対してオンライン診療等の医療を提供する体制が整っていると認められること。 

(1個まで選択可能)

法人格を含めて入力してください。例：医療法人○○会
(50文字まで)

例：理事長、代表理事　等
(20文字まで)

「開設者」（法人の場合は代表者）の氏名（姓）を入力してください。
「管理者」ではありませんのでご注意ください。

(20文字まで)

「開設者」（法人の場合は代表者）の氏名（名）を入力してください。
「管理者」ではありませんのでご注意ください。

(20文字まで)

〒マーク不要、半角数字、ハイフンなしで入力してください。（例：9108580）
(数字7文字)

都道府県から入力してください。（例：福井県福井市大手３丁目17番１号）
(200文字まで)