簡易申請受付

和泉地区し尿処理申請

和泉地区における、し尿汲み取りの申請ができます。
汲み取り日程は原則、毎月第2、第4水曜日です。
詳しくはごみ収集カレンダー（和泉・五箇地区）に記載されている赤丸をご確認ください。
申請は汲み取り日の２営業日前までに行ってください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請者住所（請求書送付先）※

(200文字まで)

〒

【2】申請者氏名・法人名等（請求書送付先）※

(200文字まで)

【3】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【4】汲み取り希望日※

汲み取り希望日の２営業日前までに申請してください。
希望日の前日、当日に申請した場合はシステム上受付完了となっても、汲み取りができません。

年月日

【5】トイレの種類※

【6】汲み取り場所（１ヶ所目）※

注）和泉地区以外の場所はこの申請では受付できません。
(9999文字まで)

【7】トイレの基数（１ヶ所目）※

(整数2桁までで、0～99の範囲内)

【8】汲み取り場所（２ヶ所目）

注）和泉地区以外の場所はこの申請では受付できません。
(9999文字まで)

【9】トイレの基数（2ヶ所目）

(整数2桁までで、0～99の範囲内)

【10】汲み取り場所（３ヶ所目）

注）和泉地区以外の場所はこの申請では受付できません。
(9999文字まで)

【11】トイレの基数（3ヶ所目）

(整数2桁までで、1～99の範囲内)

【12】備考

仮設トイレの最終汲み取りの場合など、汲み取り業者に特に依頼すべき内容について記載してください。
(9999文字まで)

【13】トイレの位置図

注）仮設トイレの場合は必ず位置図を添付してください。汲み取り事業者が訪問する際に必要となります。

部署名	地域づくり部地域文化課住民振興室
電話番号	0779-78-2111
メールアドレス	i-jyumin@city.fukui-ono.lg.jp