敦賀市産後ケア事業利用申請
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
同意確認
【1】
敦賀市産後ケア事業の利用申請にあたり、下記の項目について同意される場合はチェックしてください。
(2個まで選択可能)
審査に係る調査及び情報共有に関する同意について
申請者情報
【2】
(200文字まで)
【3】
(30文字まで)
【4】
産婦との続柄
【5】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
利用者(産婦)情報
【6】
産婦(妊娠中に申請される場合は妊婦)の氏名を入力してください
(30文字まで)
【7】
【8】
申請者と住所が同じ場合には省略可能です。
(200文字まで)
【9】
※里帰り中などでご自宅以外の場所への通知書類の郵送を希望される場合のみ入力してください。
(200文字まで)
【10】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
食物アレルギー
【12】
市民税非課税世帯、生活保護世帯の方で利用者負担金の免除を希望される方は別途手続きが必要となりますので電話連絡時にお伝えします。
世帯区分
【13】
現在の状況
【14】
【15】
(200文字まで)
【16】
(200文字まで)
お子さんの情報
【17】
(200文字まで)
【18】
【19】
性別
【20】
【21】
【22】
利用希望について
【23】
※複数選択可能です
(5個まで選択可能)
産後ケアの利用を希望される理由を選んでください。
【24】
現在の育児や授乳状況、困っていること、相談したいことなどを自由に記載してください。
(9999文字まで)
【25】
1度の申請で2種類を選択することも可能です
(2個まで選択可能)
希望する産後ケアの種類
【26】
※原則1か所を選んでください
(3個まで選択可能)
利用希望施設(ショートステイ型)
【27】
利用希望日(ショートステイ型)
【28】
※特に希望がない場合は入力不要です
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【29】
※特に希望日がない場合は入力不要です
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【30】
※特に希望日がない場合は入力不要です
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【31】
※原則1か所を選んでください
(2個まで選択可能)
利用希望施設(デイサービス2型)
【32】
※特に希望日がない場合や決まっていない場合は入力不要です
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
緊急連絡先情報
【33】
(200文字まで)
【34】
利用者との関係
【35】
 入力例:0123456789、012-345-6789
その他
【36】
多胎で入力項目が不足する場合や、他に何か伝えたいことがある場合に記載してください。
(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 敦賀市こども家庭センター(子育て政策課)
電話番号 0770-22-8223
メールアドレス kosodate-seisaku@ton21.ne.jp
福井県電子申請サービス