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敦賀市産後ケア事業利用申請
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
同意確認
【1】
審査に係る調査及び情報共有に関する同意について
※
敦賀市産後ケア事業の利用申請にあたり、下記の項目について同意される場合はチェックしてください。
(2個まで選択可能)
審査に係る調査及び情報共有に関する同意について
産後ケア事業の利用にあたり、市が住民基本台帳による世帯状況を確認することに同意します。
敦賀市と事業者が利用者の支援のために必要な情報を共有することに同意します。
申請者情報
【2】
住所
※
(9999文字まで)
〒
【3】
氏名
※
(30文字まで)
【4】
産婦との続柄
※
産婦との続柄
本人
夫
その他
【5】
携帯電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
利用者(産婦)情報
【6】
氏名
※
産婦(妊娠中に申請される場合は妊婦)の氏名を入力してください
(30文字まで)
【7】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【8】
住所
申請者と住所が同じ場合には省略可能です。
(9999文字まで)
〒
【9】
【必要時のみ】里帰り先住所
※里帰り中などでご自宅以外の場所への通知書類の郵送を希望される場合のみ入力してください。
(9999文字まで)
〒
【10】
携帯電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
食物アレルギー
※
食物アレルギー
なし
あり
【12】
世帯区分
※
市民税非課税世帯、生活保護世帯の方で利用者負担金の免除を希望される方は別途手続きが必要となりますので電話連絡時にお伝えします。
世帯区分
市民税課税世帯
市民税非課税世帯
生活保護世帯
【13】
現在の状況
※
現在の状況
妊娠中
出産後
【14】
出産予定日
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【15】
出産予定病院等
※
(200文字まで)
【16】
出産病院等
※
(200文字まで)
お子さんの情報
【17】
氏名
※
(200文字まで)
【18】
生年月日
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【19】
性別
※
性別
男
女
【20】
出生順位
※
第
子
【21】
出生体重
※
g
【22】
在胎週数
在胎週数
※
週
日
日
利用希望について
【23】
産後ケアの利用を希望される理由を選んでください。
※
※複数選択可能です
(5個まで選択可能)
産後ケアの利用を希望される理由を選んでください。
乳房ケアや授乳についての指導
育児相談や育児技術の指導
母子の健康管理、乳児の発育・発達の確認
休息時間の確保
その他
【24】
具体的な状況や希望について記載してください
※
現在の育児や授乳状況、困っていること、相談したいことなどを自由に記載してください。
(9999文字まで)
【25】
希望する産後ケアの種類
※
1度の申請で2種類を選択することも可能です
(2個まで選択可能)
希望する産後ケアの種類
ショートステイ(宿泊)型
デイサービス2(日帰り)型
【26】
利用希望施設(ショートステイ型)
※
※原則1か所を選んでください
(3個まで選択可能)
利用希望施設(ショートステイ型)
たきざわ助産院 産前産後の家
産科・婦人科 井上クリニック
市立敦賀病院
【27】
利用希望日(ショートステイ型)
※
利用希望日(ショートステイ型)
利用希望日あり
利用日未定
【28】
利用希望日(1回目)
※特に希望がない場合は入力不要です
利用開始日
入力例:2025/01/01、2025/1/1
利用終了日
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【29】
利用希望日(2回目)
※特に希望日がない場合は入力不要です
利用開始日
入力例:2025/01/01、2025/1/1
利用終了日
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【30】
利用希望日(3回目)
※特に希望日がない場合は入力不要です
利用開始日
入力例:2025/01/01、2025/1/1
利用終了日
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【31】
利用希望施設(デイサービス2型)
※
※原則1か所を選んでください
(2個まで選択可能)
利用希望施設(デイサービス2型)
たきざわ助産院 産前産後の家
産科・婦人科 井上クリニック
【32】
利用希望日(デイサービス2型)
※特に希望日がない場合や決まっていない場合は入力不要です
1回目
入力例:2025/01/01、2025/1/1
2回目
入力例:2025/01/01、2025/1/1
緊急連絡先情報
【33】
氏名
※
(200文字まで)
【34】
利用者との関係
※
利用者との関係
夫
実母
その他
その他
【35】
備考欄
多胎で入力項目が不足する場合や、他に何か伝えたいことがある場合に記載してください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
敦賀市こども家庭センター(子育て政策課)
電話番号
0770-22-8223
メールアドレス
kosodate-seisaku@ton21.ne.jp
福井県電子申請サービス