メール相談入力フォーム

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相談者の情報

【1】氏名を入力してください。※

(20文字まで)

【2】氏名（フリガナ）を入力してください。※

(全角カナ30文字まで)

【3】郵便番号・住所を入力してください。※

(200文字まで)

〒

【4】回答を受信するメールアドレスを入力してください。※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【5】電話番号を入力してください。※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】年齢（歳）を入力してください。

(数字3文字まで)

歳

【7】性別を選択してください。

性別を選択してください。

• 男
• 女
• 無回答

【8】職業を選択してください。

職業を選択してください。

• 給与生活者
• 自営・自由業
• 家事従事者
• 学生
• 無職
• その他

契約者の情報

【9】あなたと契約者の関係を選択してください。※

あなたと契約者の関係を選択してください。

• 本人
• 家族
• その他

【10】契約者の氏名を入力してください。※

(20文字まで)

【11】契約者の氏名（フリガナ）を入力してください。※

(全角カナ30文字まで)

【12】契約者の郵便番号・住所を入力してください。※

(200文字まで)

〒

【13】契約者の年齢（歳）を入力してください。

(数字3文字まで)

歳

【14】契約者の性別を選択してください。

契約者の性別を選択してください。

• 男
• 女
• 無回答

【15】契約者の職業を選択してください。

契約者の職業を選択してください。

• 給与生活者
• 自営・自由業
• 家事従事者
• 学生
• 無職
• その他

相談内容

【16】相談件名を入力してください。

（例）ネット通販の定期購入について

(100文字まで)

【17】契約（購入）商品を入力してください。

（例）脱毛エステ、シャンプーなど具体的にご記入ください。

(200文字まで)

【18】契約（購入）方法を選択してください。

契約（購入）方法を選択してください。

• 店舗販売
• 訪問販売
• 電話勧誘
• 通信販売
• その他

【19】契約（購入）年月日を入力してください。

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【20】契約（購入）事業者名（またはサイト名・URL）を入力してください。

(200文字まで)

【21】契約（購入）価格を入力してください。

(数字10文字まで)

円

【22】支払方法を選択してください。

支払方法を選択してください。

• 現金
• クレジットカード
• 電子マネー
• その他

【23】支払いの状況を選択してください。

支払いの状況を選択してください。

• 支払った
• 支払ってない
• 不明

【24】商品の引渡し、サービスの提供の状況を選択してください。

商品の引渡し、サービスの提供の状況を選択してください。

• 有
• 無
• 不明

【25】日付が分かる場合は、年月日を入力してください。

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【26】相談内容を入力してください。※

（例）商品が届かない、全額返金して欲しい、業者と連絡がとれない、など

(9999文字まで)

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