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敦賀市一般介護予防事業「元気づくり出前講座」申請
【対象】
敦賀市内に住所のある65歳以上の方とその方の支援に関わる方など5人以上で構成する団体(地区や町内の集まり、各種団体など)
【時間】
午前9時~午後9時までの1回あたり2時間以内(土日・祝日も対応可能)
【注意点】
・開催日の2週間前までにお申し込みください。(お急ぎの場合は、お電話でご相談ください)
・同じ団体での開催は、1年度あたり2回までとなります。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
申請団体について
【1】
団体名
※
(200文字まで)
【2】
代表者名
※
(200文字まで)
【3】
住所
※
講師決定通知書の送付先となる住所をご記入ください。
(200文字まで)
敦賀市
【4】
連絡先
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
連絡先について
※
講座を担当する講師に上記の情報を伝えることについて同意をお願いします。
連絡先について
同意する
開催する講座について
【6】
希望日
※
開催日の2週間前までにお申し込みください。※お急ぎの場合は電話でご相談ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
開始時間
※
09
10
11
12
13
14
15
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17
18
19
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21
:
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45
50
55
00
【8】
終了時間
※
09
10
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12
13
14
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16
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18
19
20
21
:
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【9】
開催場所
※
(200文字まで)
【10】
参加予定人数
※
人
【11】
集会等の名称
※
例:〇〇総会、〇〇向け研修会 等
(200文字まで)
【12】
開催目的
※
例:会員の介護予防、参加者同士の交流 等
(200文字まで)
【13】
希望内容 ※複数選択可
※
(7個まで選択可能)
希望内容 ※複数選択可
介護予防全般
フレイル予防
転倒予防
腰痛予防
健康体操・ストレッチ
認知症予防
脳トレーニング
【14】
備考
その他、要望等
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
敦賀市福祉保健部長寿健康課
電話番号
0770‐22‐8181
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