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調剤券請求（添付データ）
生活保護指定医療機関（調剤薬局）の調剤券請求フォームです。福井市福祉事務所で生活保護を受給している方の調剤を行った際は下記のエクセルに必要事項を入力した上でデータを添付して申請してください。
調剤券請求フォーム（エクセル）
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
【2】※
調剤薬局名を入力してください。支店がある場合は支店名まで入力してください。
(200文字まで)
【3】※
7ケタの医療機関コードを入力してください。7ケタ未満の場合は7ケタになるように先頭に0を入力してください。
(数字7文字)
【4】※
調剤券請求フォーム（エクセル）を添付してください。入力するフォームはページ上部にダウンロードリンクがあります。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【5】
電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
申請内容を確認する場合に連絡する担当の方を入力してください。
(200文字まで)
【7】
受付を確認したメールを希望する場合は入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 福祉部生活支援課
電話番号 0776-20-5606
福井県電子申請サービス