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介護サービス事業者等運営指導に係る事前提出資料受付
福井市ホームページ（http://www.city.fukui.lg.jp/fukusi/sonota/hojin/p020733.html）から事前提出資料及び自己点検シートをダウンロード・記入の上、添付書類と併せて運営指導実施日の２週間前までにご提出をお願いいたします。
※複数サービスがある場合には、お手数ですが、サービスごとに分けてご提出をお願いいたします（運営規程など内容が共通である場合には、いずれか１つのサービスでの提出のみで構いません。）。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
事業所名
※
(200文字まで)
【2】
サービス種別
※
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護
通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与・特定福祉用具販売
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援
介護予防支援
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護医療院
【3】
事前提出資料（エクセルシート本体）
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【4】
加算等自己点検シート
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【5】
勤務形態一覧表（勤務表）
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
運営規程
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
重要事項説明書・契約書ひな形
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
事業所のチラシ、パンフレット等
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
平面図
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
サービス利用計画書（直近のもの）１名分
（注）利用者名、住所、電話番号、家族構成など個人情報に関わる部分は黒く塗りつぶした上でアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
上記利用者（１名分）のサービス提供記録（直近１週間～１ヶ月分程度）
（注）利用者名、住所、電話番号、家族構成など個人情報に関わる部分は黒く塗りつぶしてアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【16】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【17】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【18】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【19】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
福祉健康部福祉政策課
電話番号
0776-20-5786
メールアドレス
tfukusi@city.fukui.lg.jp
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