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生活習慣病予防健診申込み
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×
【1】
申込日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
<記入上の注意>
1. 健診の受診年度において20歳から38歳までの偶数年齢になられる女性の方が、子宮頸がん検診のみを希望される場合は、「子宮頸がん検診（単独）」を選択してください。
また、健診の受診年度において36歳・38歳になられる女性の方が、一般健診と併せて子宮頸がん検診を希望される場合は、「一般健診」と「子宮頸がん検診」をそれぞれ選択してください。
2. 健診の受診年度において40歳以上の偶数年齢になられる女性の方のうち、一般健診と併せて乳がん検診、子宮頸がん検診を希望される場合は「一般健診」と「乳がん検診」、「子宮頸がん検診」をそれぞれ選択してください。
3. 一般健診を受診される方のうち、健診の受診年度において40歳、45歳、50歳、55歳、60歳、65歳、70歳になられる方が、付加健診を希望される場合は、「一般健診」と「付加健診」をそれぞれ選択してください。
（注） 今年度において75歳になられる方は、75歳の誕生日から後期高齢者医療制度の被保険者となりますので、誕生日の前日までに受診を終えていただく必要があります。
（注） この健診結果は、受診者自身の今後の健診・治療及び保健師等による保健指導（特定保健指導を含む）・健康相談並びに個人が識別されない方法での統計・調査研究に限り使われます。
事業所について
【2】
事業所所在地
※
(50文字まで)
〒
【3】
事業所名称
※
(30文字まで)
【4】
連絡先
連絡先が上記事業所と異なる場合（支店・営業所）は、チェックしてください。
(1個まで選択可能)
連絡先
連絡先が上記事業所と異なる
【5】
連絡先所在地
※
(50文字まで)
〒
【6】
連絡先支店（営業所）名
※
(30文字まで)
【7】
担当者名
※
(30文字まで)
【8】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
FAX番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
受診者について
【10】
健康保険被保険者証の保険者番号
※
(10文字まで)
【11】
健康保険被保険者証の記号
※
(10文字まで)
【12】
申込人数
※
9名以上の場合は、お手数ですが、複数回に分けてご提出ください。
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
--1人目
【13】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【14】
カナ氏名
※
(全角カナ30文字まで)
【15】
氏名
※
(20文字まで)
【16】
性別
※
性別
男性
女性
【17】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【18】
健診の種類
※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
(2個まで選択可能)
健診の種類
一般健診
子宮頸がん検診（単独）
【19】
追加する健診の種類
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
付加健診
乳がん検診
子宮頸がん検診
【20】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【21】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
--2人目
【22】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【23】
カナ氏名
※
(全角カナ30文字まで)
【24】
氏名
※
(20文字まで)
【25】
性別
※
性別
男性
女性
【26】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【27】
健診の種類
※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
(2個まで選択可能)
健診の種類
一般健診
子宮頸がん検診（単独）
【28】
追加する健診の種類
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
付加健診
乳がん検診
子宮頸がん検診
【29】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【30】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
--3人目
【31】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【32】
カナ氏名
※
(全角カナ30文字まで)
【33】
氏名
※
(20文字まで)
【34】
性別
※
性別
男性
女性
【35】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【36】
健診の種類
※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
(2個まで選択可能)
健診の種類
一般健診
子宮頸がん検診（単独）
【37】
追加する健診の種類
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
付加健診
乳がん検診
子宮頸がん検診
【38】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【39】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
--4人目
【40】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【41】
カナ氏名
※
(全角カナ30文字まで)
【42】
氏名
※
(20文字まで)
【43】
性別
※
性別
男性
女性
【44】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【45】
健診の種類
※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
(2個まで選択可能)
健診の種類
一般健診
子宮頸がん検診（単独）
【46】
追加する健診の種類
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
付加健診
乳がん検診
子宮頸がん検診
【47】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【48】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
--5人目
【49】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【50】
カナ氏名
※
(全角カナ30文字まで)
【51】
氏名
※
(20文字まで)
【52】
性別
※
性別
男性
女性
【53】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【54】
健診の種類
※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
(2個まで選択可能)
健診の種類
一般健診
子宮頸がん検診（単独）
【55】
追加する健診の種類
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
付加健診
乳がん検診
子宮頸がん検診
【56】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【57】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
--6人目
【58】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【59】
カナ氏名
※
(全角カナ30文字まで)
【60】
氏名
※
(20文字まで)
【61】
性別
※
性別
男性
女性
【62】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【63】
健診の種類
※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
(2個まで選択可能)
健診の種類
一般健診
子宮頸がん検診（単独）
【64】
追加する健診の種類
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
付加健診
乳がん検診
子宮頸がん検診
【65】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【66】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
--7人目
【67】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【68】
カナ氏名
※
(全角カナ30文字まで)
【69】
氏名
※
(20文字まで)
【70】
性別
※
性別
男性
女性
【71】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【72】
健診の種類
※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
(2個まで選択可能)
健診の種類
一般健診
子宮頸がん検診（単独）
【73】
追加する健診の種類
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
付加健診
乳がん検診
子宮頸がん検診
【74】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【75】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
--8人目
【76】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【77】
カナ氏名
※
(全角カナ30文字まで)
【78】
氏名
※
(20文字まで)
【79】
性別
※
性別
男性
女性
【80】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【81】
健診の種類
※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
(2個まで選択可能)
健診の種類
一般健診
子宮頸がん検診（単独）
【82】
追加する健診の種類
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
付加健診
乳がん検診
子宮頸がん検診
【83】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【84】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
市立敦賀病院 総合健診センター
電話番号
0770-22-3611（代表）
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