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福井市 後期高齢者医療 資格確認書・特定疾病療養受療証再交付申請書
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者と被保険者との関係
※
申請者と被保険者との関係
本人
配偶者
家族
親戚
その他
【2】
申請者の氏名
※
(20文字まで)
【3】
申請者の住所
※
(200文字まで)
【4】
申請者の連絡先
※
日中に連絡が取れる電話番号をご記入ください
(20文字まで)
【5】
被保険者の氏名(フリガナ)
※
氏名をカタカナでご記入ください
(全角カナ20文字まで)
【6】
被保険者の氏名
※
(20文字まで)
【7】
被保険者の住所
※
(200文字まで)
【8】
被保険者の性別
※
被保険者の性別
男
女
【9】
被保険者の生年月日
わからない場合は、空欄でも構いません
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
被保険者番号
わからない場合は、空欄でも構いません
(数字8文字まで)
【11】
再交付する証明書
※
再交付を希望する証明書を選択ください
(2個まで選択可能)
再交付する証明書
資格確認書(保険証)
特定疾病療養受療証
【12】
申請の理由
※
再交付を希望する理由を選択ください
(1個まで選択可能)
申請の理由
紛失・消失
破損・汚損
その他
【13】
同意確認
※
再交付を申請する場合、下記への同意が必要となります。
・再交付した証明書が、
被保険者の住所 または 事前に登録された送付先
に郵送されることに同意します。
・再交付を受けてから事故が発生したときは、一切の責任を申請者が負い、福井県後期高齢者医療広域連合に対しては損害をかけないことを誓います。
(1個まで選択可能)
同意確認
上記に同意する。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福井市役所 保険年金課
電話番号
0776-20-5383
メールアドレス
nenkin@city.fukui.lg.jp
福井県電子申請サービス