HARPフォーム受付

【1】確認事項※

本申請は、事前に申請があった方のみ申請ができます。
事前申請のない方は、本申請を行っても無効となります。

(1個まで選択可能)

事前申請を行いました

申請者

【2】自治会等名※

例）○○地区
(20文字まで)

【3】代表者の氏名

例）○○　○○

姓※

(10文字まで)

名※

(10文字まで)

【4】住所※

例）○○町△番△号
(30文字まで)

敦賀市

【5】メールアドレス※

例）abc123@○○.com

【6】提出形式※

Wordファイルのダウンロードはこちらから可能です。

フォーム入力による提出を希望する
Wordファイルによる提出を希望する（添付資料の項目まで進んでください）

防犯カメラ補助について

【7】犯罪発生・不審者出没状況※

●過去1年間に地区内で発生した主な犯罪発生や不審者出没状況をご記入ください。

例）◆◆公園で○月○日女児が男性に声をかけられる事案が発生するなど令和６年は■件発生
(200文字まで)

【8】補助事業の目的及び内容※

●地区で起こった事件や、どういった目的で設置するかをご記入ください。

例）昨年から通学路で子どもへの声かけ等が発生しており、防犯カメラを△台設置し、事件の未然防止を図るため。
(100文字まで)

【9】防犯カメラ設置台数※

例）１台
(1～3の範囲内)

台

【10】防犯カメラ設置場所1※

例）○○市○○町１丁目▲▲交差点　北陸電力電柱に添架
(30文字まで)

【11】防犯カメラ設置場所2※

例）○○市○○町１丁目▲▲交差点　北陸電力電柱に添架
(30文字まで)

【12】防犯カメラ設置場所3※

例）○○市○○町１丁目▲▲交差点　北陸電力電柱に添架
(30文字まで)

【13】設置時期※

例）令和７年１２月

年月

【14】防犯カメラ設置場所の特徴※

例）
・人通りが少ない
・夜間に人の目が行き届かない
・過去に子どもへの声かけ事案等の事件が発生している
(200文字まで)

【15】交付申請額※

●申請額は、「防犯カメラ設置等事業費補助金について」を参照していただき、ご記入ください。

例）100000　円
(整数7桁まで)

円

県警察等との協議概要

以下の設問に回答した場合、「警察等と協議したことが分かる資料」の添付を省略することができます。

【16】協議日時

日付

入力例:2025/01/01、2025/1/1

時刻

(15文字まで)

【17】協議メンバー

例）
○○警察署生活安全課　□□、自治会長　□□　他2名
ＰＴＡ会長　□□
(50文字まで)

【18】概要

例）上記協議メンバー５名で現場を確認・協議し、設置場所を決定
(50文字まで)

【19】地域住民の同意状況

例）○月○日に開催した定期総会において、地域住民が同意
(50文字まで)

収支予算書（収入の部）

【20】科　目（1行目）※

【21】予算額（1行目）※

？

円

【22】摘　要（1行目）

(10文字まで)

【23】科　目（2行目）

例）一般財源
(10文字まで)

【24】予算額（2行目）※

例）70000　円

円

【25】摘　要（2行目）

(10文字まで)

【26】科　目（3行目）

(10文字まで)

【27】予算額（3行目）※

円

【28】摘　要（3行目）

(10文字まで)

【29】科　目（4行目）

(10文字まで)

【30】予算額（4行目）※

円

【31】摘　要（4行目）

(10文字まで)

【32】科　目（5行目）

(10文字まで)

【33】予算額（5行目）※

円

【34】摘　要（5行目）

(10文字まで)

【35】科　目（6行目）

(10文字まで)

【36】予算額（6行目）※

円

【37】摘　要（6行目）

(10文字まで)

【38】科　目（7行目）

(10文字まで)

【39】予算額（7行目）※

円

【40】摘　要（7行目）

(10文字まで)

【41】科　目（8行目）

(10文字まで)

【42】予算額（8行目）※

円

【43】摘　要（8行目）

(10文字まで)

【44】合計

？

円

収支予算書（支出の部）

見積書等で、なるべく明細が分かるように記載してください。

【45】科　目（1行目）※

例）カメラ機材購入費
(10文字まで)

【46】予算額（1行目）※

例）80000　円

円

【47】摘　要（1行目）

(10文字まで)

【48】確　認（1行目）

（補助対象外経費）
1.防犯カメラの設置場所に関する既存設備の撤去又は移設に要する経費
2.土地の造成、土地又は建物等の使用、取得、若しくは補償に要する経費
3.防犯カメラ等の維持管理に要する経費（電気料、電柱添架料等）
4.パソコン購入経費
5.モニター設置経費

(1個まで選択可能)

補助対象外経費

【49】計算用（1行目）

？

円

【50】科　目（2行目）

例）設置工事費
(10文字まで)

【51】予算額（2行目）※

例）50000　円

円

【52】摘　要（2行目）

(10文字まで)

【53】確　認（2行目）

（補助対象外経費）
1.防犯カメラの設置場所に関する既存設備の撤去又は移設に要する経費
2.土地の造成、土地又は建物等の使用、取得、若しくは補償に要する経費
3.防犯カメラ等の維持管理に要する経費（電気料、電柱添架料等）
4.パソコン購入経費
5.モニター設置経費

(1個まで選択可能)

補助対象外経費

【54】計算用（2行目）

？

円

【55】科　目（3行目）

例）表示板設置費
(10文字まで)

【56】予算額（3行目）※

例）20000　円

円

【57】摘　要（3行目）

(10文字まで)

【58】確　認（3行目）

（補助対象外経費）
1.防犯カメラの設置場所に関する既存設備の撤去又は移設に要する経費
2.土地の造成、土地又は建物等の使用、取得、若しくは補償に要する経費
3.防犯カメラ等の維持管理に要する経費（電気料、電柱添架料等）
4.パソコン購入経費
5.モニター設置経費

(1個まで選択可能)

補助対象外経費

【59】計算用（3行目）

？

円

【60】科　目（4行目）

例）カメラ用モニター（補助対象外経費）
(10文字まで)

【61】予算額（4行目）※

例）20000　円

円

【62】摘　要（4行目）

(10文字まで)

【63】確　認（4行目）

（補助対象外経費）
1.防犯カメラの設置場所に関する既存設備の撤去又は移設に要する経費
2.土地の造成、土地又は建物等の使用、取得、若しくは補償に要する経費
3.防犯カメラ等の維持管理に要する経費（電気料、電柱添架料等）
4.パソコン購入経費
5.モニター設置経費

(1個まで選択可能)

補助対象外経費

【64】計算用（4行目）

？

円

【65】科　目（5行目）

(10文字まで)

【66】予算額（5行目）※

円

【67】摘　要（5行目）

(10文字まで)

【68】確　認（5行目）

（補助対象外経費）
1.防犯カメラの設置場所に関する既存設備の撤去又は移設に要する経費
2.土地の造成、土地又は建物等の使用、取得、若しくは補償に要する経費
3.防犯カメラ等の維持管理に要する経費（電気料、電柱添架料等）
4.パソコン購入経費
5.モニター設置経費

(1個まで選択可能)

補助対象外経費

【69】計算用（5行目）

？

円

【70】科　目（6行目）

(10文字まで)

【71】予算額（6行目）※

円

【72】摘　要（6行目）

(10文字まで)

【73】確　認（6行目）

（補助対象外経費）
1.防犯カメラの設置場所に関する既存設備の撤去又は移設に要する経費
2.土地の造成、土地又は建物等の使用、取得、若しくは補償に要する経費
3.防犯カメラ等の維持管理に要する経費（電気料、電柱添架料等）
4.パソコン購入経費
5.モニター設置経費

(1個まで選択可能)

補助対象外経費

【74】計算用（6行目）

？

円

【75】科　目（7行目）

(10文字まで)

【76】予算額（7行目）※

円

【77】摘　要（7行目）

(10文字まで)

【78】確　認（7行目）

（補助対象外経費）
1.防犯カメラの設置場所に関する既存設備の撤去又は移設に要する経費
2.土地の造成、土地又は建物等の使用、取得、若しくは補償に要する経費
3.防犯カメラ等の維持管理に要する経費（電気料、電柱添架料等）
4.パソコン購入経費
5.モニター設置経費

(1個まで選択可能)

補助対象外経費

【79】計算用（7行目）

？

円

【80】科　目（8行目）

(10文字まで)

【81】予算額（8行目）※

円

【82】摘　要（8行目）

(10文字まで)

【83】確　認（8行目）

（補助対象外経費）
1.防犯カメラの設置場所に関する既存設備の撤去又は移設に要する経費
2.土地の造成、土地又は建物等の使用、取得、若しくは補償に要する経費
3.防犯カメラ等の維持管理に要する経費（電気料、電柱添架料等）
4.パソコン購入経費
5.モニター設置経費

(1個まで選択可能)

補助対象外経費

【84】計算用（8行目）

？

円

【85】合計

？

円

事業費について

【86】総事業費

？

円

【87】補助対象経費

？

円

【88】※計算用※

？

【89】※計算用2※

？

【90】市町補助額（上限以下）

？

円

【91】市町補助額（上限超過）

？

円

【92】※総事業費から市町補助額を引いた額※

？

円

【93】自治会等負担額※

例）70000　円

円

【94】その他

？

円

添付資料

【95】交付申請書【Wordファイルで提出する方】※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【96】事業計画書【Wordファイルで提出する方】※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【97】収支予算書【Wordファイルで提出する方】※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【98】タウンライトアップ運動実施宣言書【Wordファイルで提出する方】※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【99】防犯カメラの購入等に係る見積明細書の写し※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【100】防犯カメラ及び表示板の設置予定箇所の位置図※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【101】防犯カメラ及び表示板の設置予定箇所の現況写真※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【102】防犯カメラ設置に係る地域住民の合意が確認できる議事録等の写し※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【103】警察等と協議したことが分かる資料

「県警察等との協議概要」を入力した場合は添付を省略することができます。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【104】防犯カメラの設置・運用に関する要領※

Wordファイルのダウンロードはこちらから可能です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)