簡易申請受付

基本情報

【1】申請区分※

「新規」・・・過去に勝山市への入札参加資格の登録がない
「継続」・・・過去に勝山市への入札参加資格の登録があったことがある

新規
継続

【2】前回の登録番号

※上記【1】で「継続」を選択した場合は、前回の登録番号を入力してください。
前回の登録番号が不明の場合は、空白で構いません。

(半角英数10文字まで)

【3】所在区分※

「1.市内」・・・経営規模等評価結果通知書における主たる営業所が勝山市内にある事業者
「2.県内」・・・福井県内（1を除く）に経営規模等評価結果通知書における主たる営業所がある事業者、または、福井県外に主たる営業所を有し、福井県内に委任された建設業許可のある営業所がある事業者
「3.県外」・・・上記1,2以外の県外業者

1.市内
2.県内
3.県外

【4】委任区分（支店、営業所等）※

・入札、契約について、代表者以外の方（支店、営業所等）に権限を委任する有無を選択してください。
・申請書（様式第1号）の「委任欄」が記入されている場合は「有」となります。

有
無

会社等の名称

【5】商号または名称（漢字）　※本社名のみ※

・登記事項証明書のとおりに入力してください。
・会社組織の種別を略字（全角）により入力してください。　例：（株）、（有）
・委任先（支店、営業所等）の名称は入力しないでください。

(200文字まで)

【6】商号または名称（フリガナ）　※本社名のみ※

・会社組織の種別（株式会社、有限会社等）を除いて、全角カナで入力してください。
・委任先（支店、営業所等）の名称は入力しないでください。

(全角カナ200文字まで)

【7】委任先（支店、営業所等）の名称（漢字）※

支店や営業所等に委任する場合は、受任者を入力してください。（全角）
（例）○○支店、○○営業所

(200文字まで)

会社等の代表者

【8】代表者　職名

・本社の代表者の職名（代表取締役、社長等）を入力してください。（全角）
・支店等に委任する場合は、受任者の職名を入力してください。（支店長、所長等）
・職名（代表取締役、支店長等）は、入札・契約等時に使用する職名を入力してください。

(200文字まで)

【9】代表者　氏名（漢字）※

・本社の代表者を入力してください。（全角）
・支店等に委任する場合は、受任者名（支店長、所長等）を入力してください。
・姓と名の間には全角スペースを入力してください。　例：勝山　太郎

(200文字まで)

会社等の所在地

【10】郵便番号※

・郵便番号は半角で入力してください。（ハイフンなし）
・支店等に委任する場合は、受任者の所在地の郵便番号を入力してください。

(数字7文字まで)

〒

【11】所在地（住所）※

・都道府県名から入力してください。
・丁目、番地、号等は半角数字で入力してください。
・丁目、番地等は「-」（ハイフン）により入力してください。
・支店等に委任する場合は、受任者の所在地を入力してください。
（例）福井県勝山市元町1-1-1

(100文字まで)

会社等の連絡先ほか

【12】電話番号※

・電話番号を入力してください。
・支店等に委任する場合は、受任者の電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【13】FAX番号

・FAX番号を入力してください。
・支店等に委任する場合は、受任者のFAX番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【14】E-mailアドレス※

勝山市から入札情報等をE-mailにてお知らせする場合がありますので、入札情報等の受信が可能なE-mailアドレスを入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【15】問合せ連絡先（担当者の所属部署名）

当該申請書の内容について説明できる担当者の所属する部署名を入力してください。
(全角50文字まで)

【16】問合せ連絡先（担当者氏名）※

当該申請書の内容について説明できる担当者の氏名を入力してください。
(50文字まで)

【17】問合せ連絡先（担当者の電話番号）※

当該申請書の内容について説明できる担当者の電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【18】問合せ連絡先（担当者のE-mailアドレス）※

当該申請書の内容について説明できる担当者のE-mailアドレスを入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【19】入札参加希望工種※

次の(1)及び(2)の両方を満たす工種のうち、入札参加を希望するものにチェックを入れてください。
　(1)経営規模等評価結果通知書（総合評定値通知書）の「総合評定値」に、1点以上の点数が記載されていること。
　(2)経営規模等評価結果通知書（総合評定値通知書）の「年間平均完成工事高」に、1円以上の金額が記載されいていること。
【注意事項】支店等に委任する場合は、当該支店等での許可工種に限ります。

(29個まで選択可能)

確認事項

電子申請を行っただけでは申請手続きとして完了しません。次の1から4の手続きを行うことで申請手続きが完了します。
　1.電子申請によるデータの送信
　2.電子申請で送信したデータの印刷（申請書PDF）
　3.電子申請以外で必要となる書類の作成
　4.その他の添付書類（登記事項証明書など）の準備

※注意　送信したデータの修正について
一度送信したデータは修正又は取り消しができないため、印刷した「申請書PDF」に手書きにより見え消しで修正し送付してください。（修正したデータは再送する必要はありません。）

部署名	勝山市　財政課　契約検査係
電話番号	0779-88-8130
メールアドレス	keiyaku@city.katsuyama.lg.jp