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大野市生活管理指導型ショートステイ事業利用申請
おおむね65歳以上の在宅の虚弱な高齢者で要支援・要介護認定を受けていない市民を対象とし、冠婚葬祭等で高齢者を家庭で養護できない場合に短期間(原則として1回につき7日間限度)養護老人ホームで預かります(大野和光園へ委託)。利用料は1日2,510円(生活保護世帯無料)です。養護老人ホームに宿泊し、食事、入浴、その他必要な支援が受けられます。
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×
申請者(届出をする人)
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
申請者 氏名
※
(100文字まで)
【3】
申請者 住所
※
(9999文字まで)
【4】
利用対象者との続柄
※
利用対象者との続柄
本人
夫
妻
子
子の妻
子の夫
孫
その他
【5】
申請者 電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
利用対象者(利用したい方)
【6】
利用対象者 氏名
※
(100文字まで)
【7】
利用対象者 住所
※
(9999文字まで)
【8】
利用対象者 電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
利用対象者 性別
利用対象者 性別
男
女
【10】
利用対象者 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
利用対象者 年齢
(3文字まで)
歳
【12】
生計の状況
※
生計の状況
生活保護世帯
その他の世帯
利用期間中の連絡先(利用者に何かあった際、連絡する方)
【13】
利用期間中の連絡先 氏名
※
(100文字まで)
【14】
利用期間中の連絡先 住所
※
(200文字まで)
【15】
利用期間中の連絡先 利用対象者との続柄
※
利用期間中の連絡先 利用対象者との続柄
夫
妻
子
子の妻
子の夫
孫
その他
【16】
利用期間中の連絡先 電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
利用の理由と期間
【17】
利用の理由
※
例)冠婚葬祭のため、介護者が留守にするため等
(100文字まで)
【18】
利用の期間(利用開始日)
※
原則として、1回につき7日間が限度です。例)4月1日~4月7日(7日間)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
利用の期間(利用終了日)
※
原則として、1回につき7日間が限度です。例)4月1日~4月7日(7日間)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
利用の日数
※
原則として、1回につき7日間が限度です。例)4月1日~4月7日(7日間)の場合
【7】と数字のみ入力してください。
(整数1桁までで、1~7の範囲内)
誓約書
次の誓約内容に同意する場合は入力を進めてください。同意されない場合、この事業は利用できません。
【誓約内容】
大野市生活管理指導型ショートステイ事業を利用した場合、健康上に不測の事態が生じても市及び事業従事者等に、異議・申立てなど一切迷惑はお掛けしないことを誓約します。
【21】
誓約内容
※
誓約内容
同意する
同意しない
【22】
誓約書 住所
※
利用対象者の住所を再度入力してください。
(200文字まで)
【23】
誓約書 氏名
※
利用対象者の氏名を再度入力してください。
(200文字まで)
【24】
誓約書 保護者名
※
申請者の氏名を再度入力してください。
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
健幸福祉部 健康長寿課
電話番号
0779-65-7333
メールアドレス
kenko@city.fukui-ono.lg.jp
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