環境依存文字について
大野市生活管理指導型ショートステイ事業利用申請
おおむね65歳以上の在宅の虚弱な高齢者で要支援・要介護認定を受けていない市民を対象とし、冠婚葬祭等で高齢者を家庭で養護できない場合に短期間(原則として1回につき7日間限度)養護老人ホームで預かります(大野和光園へ委託)。利用料は1日2,510円(生活保護世帯無料)です。養護老人ホームに宿泊し、食事、入浴、その他必要な支援が受けられます。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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申請者(届出をする人)
【1】
【2】
(100文字まで)
【3】
(9999文字まで)
【4】
利用対象者との続柄
【5】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
利用対象者(利用したい方)
【6】
(100文字まで)
【7】
(9999文字まで)
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
利用対象者 性別
【10】
【11】
(3文字まで)
【12】
生計の状況
利用期間中の連絡先(利用者に何かあった際、連絡する方)
【13】
(100文字まで)
【14】
(200文字まで)
【15】
利用期間中の連絡先 利用対象者との続柄
【16】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
利用の理由と期間
【17】
例)冠婚葬祭のため、介護者が留守にするため等
(100文字まで)
【18】
原則として、1回につき7日間が限度です。例)4月1日~4月7日(7日間)

【19】
原則として、1回につき7日間が限度です。例)4月1日~4月7日(7日間)

【20】
原則として、1回につき7日間が限度です。例)4月1日~4月7日(7日間)の場合
【7】と数字のみ入力してください。

(整数1桁までで、1~7の範囲内)
誓約書
次の誓約内容に同意する場合は入力を進めてください。同意されない場合、この事業は利用できません。

【誓約内容】
大野市生活管理指導型ショートステイ事業を利用した場合、健康上に不測の事態が生じても市及び事業従事者等に、異議・申立てなど一切迷惑はお掛けしないことを誓約します。
【21】
誓約内容
【22】
利用対象者の住所を再度入力してください。
(200文字まで)
【23】
利用対象者の氏名を再度入力してください。
(200文字まで)
【24】
申請者の氏名を再度入力してください。

(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 健幸福祉部 健康長寿課
電話番号 0779-65-7333
メールアドレス kenko@city.fukui-ono.lg.jp
福井県電子申請サービス