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雑がみ分別袋を５回ためてワケルンジャー直筆の感謝状をもらおう！　応募フォーム

雑がみ分別袋をためて回収に出した日を記録しよう！５回できたら分別袋の写真を添えて応募すると、ワケルンジャーの直筆の感謝状がもらえる！

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【1】お名前※

（例）福井　太郎
　※ニックネームでもOKです
　※感謝状の宛名になります

(200文字まで)

【2】読み仮名

(200文字まで)

【3】住所※

（例）910-8511　福井市大手3-10-1
　※感謝状の郵送先になります

(200文字まで)

【4】電話番号※

写真が不鮮明な場合などにご連絡します
繋がる番号でしたらご自宅でも携帯電話でも大丈夫です
（ハイフン区切り）入力例：012-345-6789

(200文字まで)

【5】写真データ※

雑がみを回収に出した日を５回記録した写真を添付してください
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【6】ワケルンジャーへの応援メッセージ

（例）これからもがんばって分別を広めてね！
(9999文字まで)