簡易申請受付

申告前の確認

【1】申請日

年月日

【2】生活保護受給状態※

収入申告、無収入申告をする方が福井市福祉事務所で生活保護を受給していますか。

福井市福祉事務所で生活保護を受給している。

【3】何月分の申告を行いますか？※

【4】収入の有無について※

福井市福祉事務所に申告するべき収入がありましたか。

収入申告をする（収入があった）
無収入申告をする（収入がなかった）

【5】収入申告時のデータ添付について※

収入申告をする際には根拠資料（給与明細書、支給決定通知、通帳の写しなど）が必要になりますので、事前にご準備ください。

収入に関する根拠資料を添付します。

申告者情報

収入申告、無収入申告をする方（生活保護を受けている方）の情報を入力してください。

【6】氏名※

名前を入力してください。
(全角200文字まで)

【7】氏名（カナ）※

(全角カナ200文字まで)

【8】生年月日※

年月日（現在？歳）

【9】住所※

丁目、番地、アパート名、部屋番号まで入力してください。
(9999文字まで)

〒

【10】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【11】担当ケースワーカー

担当のケースワーカー名または番号を入力してください。（担当ケースワーカー番号は保護決定通知書の右上の4ケタの数字です）
(200文字まで)

【12】申告者との関係

(1個まで選択可能)

収入申告、無収入申告をする方（このフォームを入力する方）は同一人物である

収入申告、無収入申告を代行する方の情報を入力してください。

【13】収入があった方との関係※

【14】その他支援者※

その他支援者の関係を入力してください。
(200文字まで)

【15】氏名（申告代行者）※

申告を代行する方（このフォームを入力している方）の名前を入力してください。
(全角200文字まで)

【16】氏名（カナ）（申告代行者）※

申告を代行する方（このフォームを入力している方）の名前（カナ）を入力してください。
(全角カナ200文字まで)

【17】住所（申告代行者）※

申告を代行する方の住所を入力してください。丁目、番地、アパート名、部屋番号まで入力してください。
(9999文字まで)

〒

【18】電話番号（申告代行者）※

申告を代行する方の電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

収入申告情報

【19】収入の種類を選択してください。※

(3個まで選択可能)

就労収入（働いて得た収入）
各種年金収入、各種手当
その他収入（仕送り、生命保険等の給付金など）

就労収入（働いて得た収入）に関する情報

【20】就労先数※

就労先の数を選んでください。

１ヵ所
２ヵ所

【21】就労先（会社名）（１ヵ所目）※

(200文字まで)

【22】就労日数（1ヵ所目）※

収入申告する月の働いた合計日数を入力してください。
(1～31の範囲内)

日

【23】就労収入額（１ヵ所目）※

収入申告する月の働いて得た合計収入額を入力してください。

円

【24】収入に関する添付データ１（１ヵ所目）※

給与明細書、賞与明細書、通帳のコピーなどの写し、スクリーンショットなどを添付してください。※必要経費等がある場合は項目と金額がわかるよう添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【25】収入に関する添付データ２（１ヵ所目）

添付するデータが複数ある場合に使用してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【26】収入に関する添付データ３（１ヵ所目）

添付するデータが複数ある場合に使用してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【27】就労先（会社名）（２ヵ所目）※

(200文字まで)

【28】就労日数（2ヵ所目）※

収入申告する月の働いた合計日数を入力してください。
(1～31の範囲内)

日

【29】就労収入額（２ヵ所目）※

収入申告する月の働いて得た合計収入額を入力してください。

円

【30】収入に関する添付データ１（２ヵ所目）

給与明細書、賞与明細書、通帳の写し、スクリーンショットなどを添付してください。※必要経費等がある場合は項目と金額がわかるよう添付してください
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【31】収入に関する添付データ２（２ヵ所目）

添付するデータが複数ある場合に使用してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【32】収入に関する添付データ３（２ヵ所目）

添付するデータが複数ある場合に使用してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【33】就労収入額合計

就労収入　合計

？

円

各種年金収入、各種手当に関する情報

【34】年金、手当の種類※

(9個まで選択可能)

【35】国民年金収入額※

国民年金の収入額を入力してください。

円

【36】厚生年金収入額※

厚生年金の収入額を入力してください。

円

【37】企業年金収入額※

企業年金の収入額を入力してください。

円

【38】児童手当収入額※

児童手当の収入額を入力してください。

円

【39】児童扶養手当収入額※

児童扶養手当の収入額を入力してください。

円

【40】特別児童扶養手当収入額※

特別児童扶養手当の収入額を入力してください。

円

【41】雇用保険、失業手当収入額※

雇用保険、失業手当の収入額を入力してください。

円

【42】傷病手当収入額※

傷病手当の収入額を入力してください。

円

【43】その他手当等の内訳※

その他手当等の内訳（内容）を入力してください。
(全角200文字まで)

【44】その他手当等の収入額※

その他手当等の収入額を入力してください。

円

【45】各種年金、各種手当に関する添付データ１※

各種年金、各種手当に関する書類、通帳の写し、スクリーンショットなどを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【46】各種年金、各種手当に関する添付データ２

添付するデータが複数ある場合に使用してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【47】各種年金、各種手当に関する添付データ３

添付するデータが複数ある場合に使用してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【48】年金、手当等収入額合計

年金、手当等　合計

？

円

その他収入（仕送り、生命保険給付金など）に関する情報

【49】その他収入の内訳※

その他の収入の内訳（内容）を入力してください。例）仕送り、米、野菜、生命保険給付金、土地・家屋の売却益など
(全角200文字まで)

【50】その他収入の収入先※

仕送りした方の氏名、生命保険会社、売れた土地、家屋の名称・住所など
(200文字まで)

【51】その他収入額※

その他の収入額を入力してください。

円

【52】その他収入に関する添付データ１※

その他収入に関する書類、通帳の写し、スクリーンショットなどを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【53】その他収入に関する添付データ２

添付するデータが複数ある場合に使用してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【54】その他収入に関する添付データ３

添付するデータが複数ある場合に使用してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【55】その他収入額合計

その他収入　合計

？

円

合計収入申告額

【56】収入申告額

合計

？

円

無収入申告の情報

【57】無収入の理由※

収入がなかった（無収入）の理由を具体的に入力してください。例）病気（病名）により〇月〇日～〇月〇日まで入院していたため就労できなかった。など
(200文字まで)

申告内容の確認、同意

【58】申告内容の確認※

入力した内容、添付したデータに虚偽はありませんか。

入力した内容、添付したデータに虚偽はない。（不実の申告をして不正に保護を受けた場合は、生活保護法第８５条または刑法の規定によって処罰されることがあります。

【59】申告の同意※

本人（生活保護を受給している方）の意志を確認した上で申告します。

受付完了メールについて

【60】受付完了メールの送信

受付完了メール（自動送信）を希望する方は入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

部署名	福井市福祉部　生活支援課
電話番号	0776-20-5404