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あたまの元気度調査
質問に「はい」または「いいえ」で答えることで、認知機能を簡単にチェックできます。
対象は、福井市に住所がある65歳以上の方です。
65歳以上の高齢者の約7人に1人は、認知症の可能性があると言われています。
しかし、認知症は早期に発見し、治療を受けることで進行を遅らせることができます。
認知機能低下のサインに早期に気付き、いつまでもはつらつと元気に暮らすために、65歳以上の方は年に1回「あたまの元気度調査」で認知機能を自己チェックしましょう。
※お預かりする個人情報は、適切に管理し、皆様の介護予防に役立てるために、お住まいの地区のほやねっと(地域包括支援センター)に提供させていただく場合があります。また、あたまの元気度調査の結果について、調査の判定の有効性を検証するため、個人を特定できない形で福井市医師会、福井県に情報提供する場合があります。これらに同意の上、ご回答くださいますようお願いいたします。
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※
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以下のエラーがあります。
×
【1】
バスや電車でひとりで外出していますか
※
バスや電車でひとりで外出していますか
はい(0点)
いいえ(1点)
【2】
日用品の買い物をしていますか
※
日用品の買い物をしていますか
はい(0点)
いいえ(1点)
【3】
預貯金の出し入れをしていますか
※
預貯金の出し入れをしていますか
はい(0点)
いいえ(1点)
【4】
周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか
※
周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか
はい(3点)
いいえ(0点)
【5】
自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
※
自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
はい(0点)
いいえ(1点)
【6】
今日が何月何日かわからない時がありますか
※
今日が何月何日かわからない時がありますか
はい(1点)
いいえ(0点)
【7】
ときどき道に迷うことがありますか
※
ときどき道に迷うことがありますか
はい(3点)
いいえ(0点)
【8】
好きだったことや趣味などへの興味や関心がなくなってきましたか
※
好きだったことや趣味などへの興味や関心がなくなってきましたか
はい(1点)
いいえ(0点)
【9】
物の置忘れがしばしばあって困ったことがありますか
※
物の置忘れがしばしばあって困ったことがありますか
はい(3点)
いいえ(0点)
【10】
最近の出来事を思い出せないことがよくありますか
※
最近の出来事を思い出せないことがよくありますか
はい(3点)
いいえ(0点)
【11】
以前より怒りっぽくなったなど性格が変わったと感じる(または、そう言われる)ことがありますか
※
以前より怒りっぽくなったなど性格が変わったと感じる(または、そう言われる)ことがありますか
はい(1点)
いいえ(0点)
【12】
日中、次のような活動をしていますか?あてはまるもの全てを選んでください
※
(4個まで選択可能)
日中、次のような活動をしていますか?あてはまるもの全てを選んでください
勤め
自営
運動施設に通う
その他
該当なし
【13】
チェックをした人はどなたですか
※
チェックをした人はどなたですか
本人
本人以外
質問は以上です。
画面を下へ移動(スクロール)し、【36】合計点 の確認をお願いします。
【14】
「バスや電車でひとりで外出していますか」の点数
【15】
「バスや電車でひとりで外出していますか」の点数
【16】
「日用品の買い物をしていますか」の点数
【17】
「日用品の買い物をしていますか」の点数
【18】
「預貯金の出し入れをしていますか」の点数
【19】
「預貯金の出し入れをしていますか」の点数
【20】
「周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか」の点数
【21】
「周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか」の点数
【22】
「自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか」の点数
【23】
「自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか」の点数
【24】
「今日が何月何日かわからない時がありますか」の点数
【25】
「今日が何月何日かわからない時がありますか」の点数
【26】
「ときどき道に迷うことがありますか」の点数
【27】
「ときどき道に迷うことがありますか」の点数
【28】
「好きだったことや趣味などへの興味や関心がなくなってきましたか」の点数
【29】
「好きだったことや趣味などへの興味や関心がなくなってきましたか」の点数
【30】
「物の置忘れがしばしばあって困ったことがありますか」の点数
【31】
「物の置忘れがしばしばあって困ったことがありますか」の点数
【32】
「最近の出来事を思い出せないことがよくありますか」の点数
【33】
「最近の出来事を思い出せないことがよくありますか」の点数
【34】
「以前より怒りっぽくなったなど性格が変わったと感じる(または、そう言われる)ことがありますか」の点数
【35】
「以前より怒りっぽくなったなど性格が変わったと感じる(または、そう言われる)ことがありますか」の点数
【36】
合計点
「あたまの元気度調査」は
?
点です
【37】
回答者と対象者の関係
(50文字まで)
【38】
対象者の氏名
※
(50文字まで)
【39】
対象者の住所
※
(200文字まで)
〒
【40】
対象者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【41】
対象者の性別
(1個まで選択可能)
対象者の性別
男性
女性
その他
【42】
電話番号
※
(50文字まで)
【43】
メールアドレス
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
福井市地域包括ケア推進課
電話番号
(0776)20-5400
メールアドレス
houkatsucare@city.fukui.lg.jp
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