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あたまの元気度調査
質問に「はい」または「いいえ」で答えることで、認知機能を簡単にチェックできます。対象は、福井市に住所がある65歳以上の方です。
65歳以上の高齢者の約3.6人に1人が認知症又はその予備群と言われています。
しかし、認知症は早期に発見し、治療を受けることで進行を遅らせることができます。
認知機能低下のサインに早期に気付き、いつまでもはつらつと元気に暮らすために、65歳以上の方は年に1回「あたまの元気度調査」で認知機能を自己チェックしましょう。
※お預かりする個人情報は、適切に管理し、皆様の介護予防に役立てるために、お住まいの地区のほやねっと(地域包括支援センター)、認知症初期集中支援チーム、福井市医師会、福井県に情報提供する場合があります。これらに同意の上、ご回答くださいますようお願いいたします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
「はい」または「いいえ」で答えてみましょう!
【1】
預貯金の出し入れをしていますか
※
預貯金の出し入れをしていますか
はい(0点)
いいえ(1点)
【2】
周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか
※
周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか
はい(3点)
いいえ(0点)
【3】
自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
※
自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
はい(0点)
いいえ(1点)
【4】
今日が何月何日かわからない時がありますか
※
今日が何月何日かわからない時がありますか
はい(1点)
いいえ(0点)
【5】
バスや電車、自家用車などで1人で外出していますか
※
バスや電車、自家用車などで1人で外出していますか
はい(0点)
いいえ(1点)
【6】
日用品の買い物をしていますか
※
日用品の買い物をしていますか
はい(0点)
いいえ(1点)
【7】
ときどき(2回に1回程度)道に迷うことがありますか
※
ときどき(2回に1回程度)道に迷うことがありますか
はい(3点)
いいえ(0点)
【8】
好きだったことや趣味などへの興味や関心がなくなってきましたか
※
好きだったことや趣味などへの興味や関心がなくなってきましたか
はい(1点)
いいえ(0点)
【9】
物の置忘れがしばしば(5回に4回程度)あって困ったことがありますか
※
物の置忘れがしばしば(5回に4回程度)あって困ったことがありますか
はい(3点)
いいえ(0点)
【10】
最近の出来事を思い出せないことがよく(10回に9回程度)ありますか
※
最近の出来事を思い出せないことがよく(10回に9回程度)ありますか
はい(3点)
いいえ(0点)
【11】
以前より怒りっぽくなったなど性格が変わったと感じる(または、そう言われる)ことがありますか
※
以前より怒りっぽくなったなど性格が変わったと感じる(または、そう言われる)ことがありますか
はい(1点)
いいえ(0点)
【12】
対象者の氏名
※
(50文字まで)
【13】
対象者の住所
※
(200文字まで)
〒
【14】
対象者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【15】
対象者の性別
(1個まで選択可能)
対象者の性別
男性
女性
その他
【16】
電話番号
※
(50文字まで)
【17】
メールアドレス
【18】
チェックをした人はどなたですか
※
チェックをした人はどなたですか
本人
本人以外
【19】
実施場所
※
実施場所
自宅
歯科医院
薬局
その他
【1】~【11】の合計点が3点以上かつ【1】~【4】の合計が1点以上の方は、二次チェックをおすすめします
二次チェック対象者の方には、後日市から無料受診券を郵送いたします
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福井市地域包括ケア推進課
電話番号
(0776)20-5400
メールアドレス
houkatsucare@city.fukui.lg.jp
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