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事故報告書の提出について
事業所において、事故が発生した場合、報告書の提出が必要です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
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事業所について(基本情報)
【1】
法人名
※
法人名を入力してください。(例:社会福祉法人○○○○)
(全角50文字まで)
【2】
事業所名
※
事業所名を入力してください。(例:グループホーム○○○○)
(50文字まで)
【3】
事業所番号
※
事業所番号を入力してください。(例:1850112345)
(数字50文字まで)
【4】
サービス種別
※
サービス種別を選んでください。(例:児童発達支援)
居宅介護
重度訪問介護
行動援護
同行援護
重度包括支援
療養介護
生活介護
短期入所
施設入所支援
共同生活援助
宿泊型自立訓練
自立生活援助
自立訓練(機能訓練)
自立訓練(生活訓練)
就労移行支援
就労継続支援A型
就労継続支援B型
就労定着支援
就労選択支援
計画相談支援
地域移行支援
地域定着支援
障害児相談支援
児童発達支援
放課後等デイサービス
保育所等訪問支援
居宅訪問型児童発達支援
福祉型障害児入所施設
医療型障害児入所施設
地域生活支援センター
移動支援
日中一次支援
訪問入浴
【5】
担当者名
※
担当者名を入力してください。(例:福井 太郎)
(全角20文字まで)
【6】
電話番号
※
連絡先を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
メールアドレス
※
メールアドレスを入力してください。(例:sfukusi@city.fukui.lg.jp)
発生した事故について
【8】
事故発生日
※
事故が発生した日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
第1報の日付
※
市に第1報の連絡をした日付を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
中間・確定
※
中間報告の場合は、「中間報」を、確定報告の場合は、「確定報」を選択してください。
中間・確定
中間報
確定報
【11】
事故の種類
※
事故の種類を下記から選んでください。
事故の種類
サービス提供時の利用者の怪我、脂肪または自殺未遂
利用者の無断外出による行方不明
食中毒または感染症の発生
職員の法令違反、不祥事等の発生
警察が関与する事案や事件
災害被害(人的災害に限る。)の発生
その他事業所等の長が必要と認めたもの
【12】
報告書添付
※
報告書を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福井市障がい福祉課
電話番号
0776-20-5435
メールアドレス
sfukusi@city.fukui.lg.jp
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