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老人福祉バス事業利用申請書(市内)
老人福祉バス事業の利用について次のとおり申請します。
(老人福祉バス(市内))
※乗降場所及び目的地は原則1ヶ所です。
※乗降場所について、複数にわたる場合は事前に長寿健康課にご相談ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者住所
※
(9999文字まで)
〒
【2】
クラブ名
※
(全角100文字まで)
【3】
会長氏名
※
(全角100文字まで)
【4】
申請者電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
利用期日
※
(令和7年4月1日~令和8年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
利用目的
※
(100文字まで)
【7】
借り上げ車種
※
借り上げ車種
大型バス
マイクロバス
【8】
借り上げ台数
※
借り上げ台数
1台
2台
3台以上
【9】
運行工程
※
※入力内容※
行き( )から( 時 分発) ( )まで 帰り( )から( 時 分発) ( )まで
(200文字まで)
【10】
参加予定人数
※
(3文字まで)
人
【11】
乗合せの有無
※
乗合せの有無
有
無
【12】
備考
※乗合せがある場合、乗り合わせる老人クラブ名及び会長名を記入してください。
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
敦賀市福祉保健部長寿健康課
電話番号
0770-22-8124
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