予防接種予診票申し込み【高齢者用肺炎球菌】
　令和8年4月1日より、高齢者用肺炎球菌予防接種で使用するワクチンが変更となります。新しいワクチンでの接種には、新しい予診票が必要です。
　このフォームでは、新しいワクチン接種に使用する予診票の申込みを受け付けています。なお、以前にお送りした予診票（むらさき色）は使用できませんので、ご注意ください。
　肺炎球菌ワクチン予防接種について、詳しくはホームページをご確認ください。
https://www.city.awara.lg.jp/mokuteki/health/kenkouiryou/yobousesshu/p013973.html
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
申請者
【2】
(20文字まで)
【3】※
(20文字まで)
【4】※
【5】
住所地と異なる場合のみ入力してください。
(50文字まで)
〒
【6】※
(13文字まで)
【7】※
・3月末までにお申込みいただいた場合、予診票は令和８年４月１日に発送します。
・現在お持ちの、高齢者肺炎球菌ワクチン予防接種予診票（むらさき色）は使用できませんので破棄してください。
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お問い合わせ先
部署名 健康長寿課
電話番号 0776-73-8023
メールアドレス chojyu@city.awara.lg.jp
福井県電子申請サービス