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越前市 子どもの予防接種予診票再発行申請フォーム
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
対象者の氏名
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(200文字まで)
【2】
対象者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【3】
住所
※
(200文字まで)
【4】
電話番号
※
(200文字まで)
【5】
メールアドレス
入力いただくと、申請後確認メールが届きます。
【6】
予診票の再発行が必要な予防接種
※
親子健康手帳(母子手帳)を参考に必要な予防接種予診票を選択してください。※年齢や接種歴により発送できない場合があります。
(35個まで選択可能)
予診票の再発行が必要な予防接種
RSウイルスワクチン
B型肝炎 1回目
B型肝炎 2回目
B型肝炎 3回目
ロタウイルス 1回目
ロタウイルス 2回目
ロタウイルス 3回目
ヒブ 1回目
ヒブ 2回目
ヒブ 3回目
ヒブ 4回目
小児用肺炎球菌 1回目
小児用肺炎球菌 2回目
小児用肺炎球菌 3回目
小児用肺炎球菌 4回目
BCG
五種混合 1回目
五種混合 2回目
五種混合 3回目
五種混合 4回目
四種混合 1回目
四種混合 2回目
四種混合 3回目
四種混合 4回目
水痘 1回目
水痘 2回目
麻しん風しん(MR)1期
麻しん風しん(MR)2期
日本脳炎1期 1回目
日本脳炎1期 2回目
日本脳炎1期 追加
日本脳炎2期
二種混合
子宮頸がんワクチン(HPV) 1回目
子宮頸がんワクチン(HPV) 2回目
子宮頸がんワクチン(HPV) 3回目
【7】
受け取り方法
※
郵送の場合・・・現住所あてに発送します。1週間程度かかります。
窓口の場合・・・健康増進課窓口で受渡しをします。
受け取り方法
郵送
窓口
【8】
受取日
※
受取可能日時:平日の8:30~17:15
受取場所:市役所2階健康増進課
※17時15分以降に申請し次の日に取りに来る場合は、作成に時間をいただきますので、朝9時以降に取りに来てください。
入力例:2026/01/01、2026/1/1
【9】
自由記載
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
健康増進課
電話番号
0778-24-2221
メールアドレス
kenkou@city.echizen.lg.jp
福井県電子申請サービス