結の故郷奨学金　在学による返済猶予申請書
結の故郷奨学金の「在学による返済猶予申請書」の提出フォームです。
在学期間中の奨学金返済猶予を希望する場合は、申請してください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者情報
【1】
(数字1文字以上4文字まで)
【2】※
奨学生本人の住所を記入してください。
(200文字まで)
〒
【3】※
奨学生本人の氏名を入力してください。

(50文字まで)
【4】※
日中連絡が取れる電話番号を記入してください（ハイフンは不要です）
(数字1文字以上11文字まで)
在学による返済猶予申請
大野市結の故郷奨学金貸与条例第１０条第３号の規定により結の故郷奨学金の返済の猶予を受けたいので、大野市結の故郷奨学金貸与条例施行規則第１０条第３項の規定に基づき申請します。
【5】※
(1個まで選択可能)
在学中の学校種別
【6】※
(200文字まで)
【7】※
(200文字まで)
【8】※
【9】※
修学期間の最終年月を入力してください。
【10】※
猶予期間の最終年月を入力してください。
【11】※
在学証明書の画像又はPDFをアップロードしてください。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 教育総務課
電話番号 0779-66-1111
メールアドレス kyoikusomu@city.fukui-ono.lg.jp
福井県電子申請サービス