産後ケア事業利用申請
小浜市の産後ケア事業を利用するための申請手続きです。申請されましたら、入力されているご住所に利用券をお送りします。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
産後ケア事業利用申請書
【1】
同意
【2】
(1文字以上30文字まで)
【3】
(例)本人、夫、実母等
(6文字まで)
【4】
(例)小浜市南川町4-31
(5文字以上30文字まで)
【5】
※ハイフン不要

(6文字以上15文字まで)
【6】
(1個まで選択可能)
産婦氏名-1
【7】
※申請者と異なる場合は入力
(1文字以上30文字まで)
【8】
(例)2000/04/01
(8文字以上10文字まで)
【9】
(1個まで選択可能)
産婦住所-1
【10】
※申請者と異なる場合は入力
(例)小浜市南川町4-31

(5文字以上30文字まで)
【11】
※里帰り等により住所地以外での滞在先(福井県内に限る)がある場合に記入
(5文字以上30文字まで)
【12】
(1個まで選択可能)
産婦電話番号-1
【13】
※申請者と異なる場合は入力
 ハイフン不要

(5文字以上30文字まで)
【14】
(1文字以上30文字まで)
【15】
(1文字以上30文字まで)
【16】
(1文字以上30文字まで)
【17】
(1個まで選択可能)
産婦 食物アレルギー
【18】
※「あり」の場合に入力
(1文字以上30文字まで)
【19】
(1個まで選択可能)
妊娠中の異常
【20】
※「あり」の場合は入力

(5文字以上100文字まで)
【21】
(1個まで選択可能)
分娩中の異常
【22】
※「あり」の場合は入力

(5文字以上100文字まで)
【23】
(1個まで選択可能)
出産後の異常
【24】
※「あり」の場合は入力

(5文字以上100文字まで)
【25】
※産婦さんだけでも利用できます。
(1文字以上30文字まで)
【26】
(例)2024/04/01
(8文字以上10文字まで)
【27】
(例)小浜病院
(8文字以上10文字まで)
【28】
(1個まで選択可能)
出産時の異常
【29】
※「あり」の場合は入力

(5文字以上30文字まで)
【30】
(1個まで選択可能)
その他の異常
【31】
※「あり」の場合は入力

(5文字以上30文字まで)
【32】
あてはまるものすべてにチェック

(5個まで選択可能)
利用したい理由
【33】
※「その他」の場合は入力

(5文字以上30文字まで)
【34】
※具体的に相談したいことがあれば入力してください。
(1文字以上100文字まで)
【35】
(2個まで選択可能)
希望するサービス
【36】
(2個まで選択可能)
利用希望する施設(事業者)
【37】
※「その他(福井県内に限る」の場合は入力

(5文字以上30文字まで)
【38】
該当する方はチェックをお願いします。
(1個まで選択可能)
利用区分
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 健康応援課いきいき(小浜市健康管理センター内)
電話番号 0770-64-6129
福井県電子申請サービス