このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
産後ケア事業利用申請
小浜市の産後ケア事業を利用するための申請手続きです。申請されましたら、入力されているご住所に利用券をお送りします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
産後ケア事業利用申請書
【1】
同意
※
同意
小浜市産後ケア事業実施要綱第6条第1項の規定に基づき、産後ケア事業を利用したいので、下記のとおり申請します。 なお、本申請に当たり、小浜市長が、私が出産した医療機関等に対し必要な調査および連絡をすることならびに私の世帯の所得等必要な事項を公簿その他必要な方法により調査することに同意します。
【2】
申請者氏名
※
(1文字以上30文字まで)
【3】
利用者との続柄
※
(例)本人、夫、実母等
(6文字まで)
【4】
申請者住所
※
(例)小浜市南川町4-31
(5文字以上30文字まで)
【5】
申請者電話番号
※
※ハイフン不要
(6文字以上15文字まで)
【6】
産婦氏名-1
※
(1個まで選択可能)
産婦氏名-1
申請者と同じ
その他
【7】
産婦氏名-2
※
※申請者と異なる場合は入力
(1文字以上30文字まで)
【8】
産婦生年月日
※
(例)2000/04/01
(8文字以上10文字まで)
【9】
産婦住所-1
※
(1個まで選択可能)
産婦住所-1
申請住所と同じ
その他
【10】
産婦住所-2
※
※申請者と異なる場合は入力
(例)小浜市南川町4-31
(5文字以上30文字まで)
【11】
滞在先住所
※里帰り等により住所地以外での滞在先(福井県内に限る)がある場合に記入
(5文字以上30文字まで)
【12】
産婦電話番号-1
※
(1個まで選択可能)
産婦電話番号-1
申請電話番号と同じ
その他
【13】
産婦電話番号-2
※
※申請者と異なる場合は入力
ハイフン不要
(5文字以上30文字まで)
【14】
緊急連絡先 氏名
※
(1文字以上30文字まで)
【15】
緊急連絡先 利用者との関係
※
(1文字以上30文字まで)
【16】
緊急連絡先 電話番号
※
(1文字以上30文字まで)
【17】
産婦 食物アレルギー
※
(1個まで選択可能)
産婦 食物アレルギー
あり
なし
【18】
産婦 食物アレルギー
※
※「あり」の場合に入力
(1文字以上30文字まで)
【19】
妊娠中の異常
※
(1個まで選択可能)
妊娠中の異常
あり
なし
【20】
妊娠中の異常ー2
※
※「あり」の場合は入力
(5文字以上100文字まで)
【21】
分娩中の異常
※
(1個まで選択可能)
分娩中の異常
あり
なし
【22】
分娩中の異常ー2
※
※「あり」の場合は入力
(5文字以上100文字まで)
【23】
出産後の異常
※
(1個まで選択可能)
出産後の異常
あり
なし
【24】
出産後の異常ー2
※
※「あり」の場合は入力
(5文字以上100文字まで)
【25】
赤ちゃんの氏名
※産婦さんだけでも利用できます。
(1文字以上30文字まで)
【26】
赤ちゃんの生年月日
(例)2024/04/01
(8文字以上10文字まで)
【27】
出産施設
※
(例)小浜病院
(8文字以上10文字まで)
【28】
出産時の異常
※
(1個まで選択可能)
出産時の異常
なし
あり
【29】
出産時の異常-2
※
※「あり」の場合は入力
(5文字以上30文字まで)
【30】
その他の異常
※
(1個まで選択可能)
その他の異常
なし
あり
【31】
その他の異常-2
※
※「あり」の場合は入力
(5文字以上30文字まで)
【32】
利用したい理由
※
あてはまるものすべてにチェック
(5個まで選択可能)
利用したい理由
乳房ケアや授乳についての指導
育児相談や育児技術の指導
母子の健康管理、乳児の発育・発達の確認
休憩時間の確保
その他
【33】
利用したい理由-2
※
※「その他」の場合は入力
(5文字以上30文字まで)
【34】
利用したい理由-3
※具体的に相談したいことがあれば入力してください。
(1文字以上100文字まで)
【35】
希望するサービス
※
(2個まで選択可能)
希望するサービス
通所型
訪問型
【36】
利用希望する施設(事業者)
※
(2個まで選択可能)
利用希望する施設(事業者)
小浜市内(わかさ助産師会うぶごえ)
その他(福井県内に限る)
【37】
利用希望する施設(事業者)
※「その他(福井県内に限る」の場合は入力
(5文字以上30文字まで)
【38】
利用区分
※
該当する方はチェックをお願いします。
(1個まで選択可能)
利用区分
市町民税課税世帯
生活保護世帯
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
健康応援課いきいき(小浜市健康管理センター内)
電話番号
0770-64-6129
福井県電子申請サービス