産後ケア事業利用申請

小浜市の産後ケア事業を利用するための申請手続きです。申請されましたら、入力されているご住所に利用券をお送りします。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。×

産後ケア事業利用申請書

【1】申請者氏名※

(1文字以上30文字まで)

【2】利用者との続柄※

（例）本人、夫、実母等
(6文字まで)

【3】申請者住所※

（例）小浜市南川町4-31
(5文字以上30文字まで)

【4】申請者電話番号※

※ハイフン不要

(6文字以上15文字まで)

【5】産婦氏名-1※

(1個まで選択可能)

産婦氏名-1

• 申請者と同じ
• その他

【6】産婦氏名-2※

※申請者と異なる場合は入力
(1文字以上30文字まで)

【7】産婦住所-1※

(1個まで選択可能)

産婦住所-1

• 申請住所と同じ
• その他

【8】産婦住所-2※

※申請者と異なる場合は入力
（例）小浜市南川町4-31

(5文字以上30文字まで)

【9】産婦電話番号-1※

(1個まで選択可能)

産婦電話番号-1

• 申請電話番号と同じ
• その他

【10】産婦電話番号-2※

※申請者と異なる場合は入力
　ハイフン不要

(5文字以上30文字まで)

【11】産婦生年月日※

（例）2000/04/01
(8文字以上10文字まで)

【12】赤ちゃんの氏名

※産婦さんだけでも利用できます。
(1文字以上30文字まで)

【13】赤ちゃんの生年月日

（例）2024/04/01
(8文字以上10文字まで)

【14】利用したい理由※

あてはまるものすべてにチェック

(6個まで選択可能)

利用したい理由

• 育児相談
• 母乳・授乳の相談
• その他の相談
• 育児を手伝ってくれる者が周りにいない
• 心身の不調があり休息・気分転換したい
• その他

【15】その他の相談内容や、その他の理由※

(5文字以上100文字まで)

【16】利用区分

該当する方はチェックをお願いします。
(1個まで選択可能)

利用区分

• 生活保護世帯

確 認

一時保存 入力途中の内容を一時的に保存します。