HARPフォーム受付

市税の口座振替に関するはぴコイン・ゆ～i夢カードポイント申請フォーム

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

令和６年４月から12月末までに、市税のお支払い方法を新規に銀行で口座振替登録をした方が対象となります。

【1】ポイント取得者は以下のどちらですか。※

納税義務者と口座名義人が同じ場合は、納税義務者をお選びください。

【2】住所※

納税義務者が「〇〇〇〇外１名」のように共有名義となっている場合には、口座振替依頼書に記載のとおりご記入ください。
(200文字まで)

【3】氏名※

納税義務者が「〇〇〇〇外１名」のように共有名義となっている場合には、口座振替依頼書に記載のとおりご記入ください。
(200文字まで)

【4】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【5】電話番号※

ハイフンなし
(数字200文字まで)

【6】銀行に提出した口座振替依頼書のご本人様控えの写しを添付してください。※

依頼書の全部が確認できるよう撮影またはスキャンしてください。
写しを紛失した場合は、本人確認ができる免許証又は保険証の写しを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【7】市が本事業の給付決定に関し、税情報を閲覧することに同意します。※