大野市結の故郷奨学金貸与条例第１０条第４号の規定により結の故郷奨学金の返済額の減額を受けたいので、大野市結の故郷奨学金貸与条例施行規則第１０条第４項の規定に基づき申請します。
　なお、この申請内容を審査し、返済に係る減免措置の要件の有無を確認するために必要な範囲内において、大野市長が公簿により申請者の住民登録に係る情報を得ることに同意します。