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結の故郷奨学金　帰郷等による返済額減額申請書
結の故郷奨学金の「帰郷等による返済額減額申請書」の提出フォームです。
現在大野市内に在住しており、奨学金返済額の減額を希望する場合は申請してください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者情報
【1】
(数字1文字以上4文字まで)
【2】※
奨学生本人の住所を記入してください。
(200文字まで)
〒
【3】※
奨学生本人の氏名を入力してください。

(50文字まで)
【4】※
日中連絡が取れる電話番号を記入してください（ハイフンは不要です）
(数字1文字以上11文字まで)
帰郷等による返済額減額申請
　大野市結の故郷奨学金貸与条例第１０条第４号の規定により結の故郷奨学金の返済額の減額を受けたいので、大野市結の故郷奨学金貸与条例施行規則第１０条第４項の規定に基づき申請します。
　なお、この申請内容を審査し、返済に係る減免措置の要件の有無を確認するために必要な範囲内において、大野市長が公簿により申請者の住民登録に係る情報を得ることに同意します。
【5】※
(1個まで選択可能)
大野市在住に係る申告事項
【6】※
【7】※
(200文字まで)
【8】※
(200文字まで)
【9】※
(ハイフンは入力不要です。）
(数字11文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 教育総務課
電話番号 0779-66-1111
メールアドレス kyoikusomu@city.fukui-ono.lg.jp
福井県電子申請サービス