あわら市健康教室申し込み

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【1】申込日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

申込者情報

【2】健康づくりサポーターですか※

はいの場合は（　　　）に地区名を記入してください。

健康づくりサポーターですか

• はい
• いいえ

【3】氏名（フリガナ）※

(全角カナ200文字まで)

【4】申請者氏名（漢字）※

(200文字まで)

【5】住所※

(9999文字まで)

〒

【6】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【7】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

申請内容

【8】教室希望日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【9】開始時間※

　000102030405060708091011121314151617181920212223 ： 　00153045　00153045　00153045

【10】終了時間※

　000102030405060708091011121314151617181920212223 ： 　00153045　00153045　00153045

【11】実施場所※

(20文字まで)

【12】対象者※

例）〇〇区民　約20名
(200文字まで)

【13】年齢構成※

例）60歳以上
(200文字まで)

教室希望内容

【14】教室の希望内容※

教室の希望内容を教えて下さい。
(1個まで選択可能)

教室の希望内容

• 運動講座
• 栄養講座
• 認知症予防講座
• 生活習慣病対策
• 在宅ケア講座
• その他

【15】教室の希望内容を詳しく教えて下さい。※

例）トリムクラブ〇〇氏の３B体操等
(200文字まで)

その他

【16】同日に別の内容（例：食事会、交流会等）が予定されていればお知らせ下さい。

(9999文字まで)

【17】その他

何か質問があれば記入してください。
(9999文字まで)

確 認

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