環境依存文字について
あわら市健康教室申し込み
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
申込者情報
【2】
はいの場合は(   )に地区名を記入してください。
健康づくりサポーターですか
【3】
(全角カナ200文字まで)
【4】
(200文字まで)
【5】
(9999文字まで)
【6】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
申請内容
【8】
【9】
【10】
【11】
(20文字まで)
【12】
例)〇〇区民 約20名
(200文字まで)
【13】
例)60歳以上
(200文字まで)
教室希望内容
【14】
教室の希望内容を教えて下さい。
(1個まで選択可能)
教室の希望内容
【15】
例)トリムクラブ〇〇氏の3B体操等
(200文字まで)
その他
【16】
(9999文字まで)
【17】
何か質問があれば記入してください。
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 健康長寿課
電話番号 0776-73-8023
メールアドレス chojyu@city.awara.lg.jp
福井県電子申請サービス