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令和7年度 人間ドック・脳ドック申込み
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
<記入上の注意>
1.マンモグラフィ検査(乳がん検査)は、40歳以上の女性のみお申込みいただけます。
受診者について
【2】
健康保険被保険者証の保険者名
※
(50文字まで)
【3】
健康保険被保険者証の保険者番号
※
(10文字まで)
【4】
健康保険被保険者証の記号
※
(10文字まで)
【5】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【6】
氏名
姓
※
(10文字まで)
名
※
(10文字まで)
【7】
カナ氏名
姓(カナ)
※
(全角カナ15文字まで)
名(カナ)
※
(全角カナ15文字まで)
【8】
性別
※
性別
男性
女性
【9】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
住所
※
(50文字まで)
〒
【11】
自宅電話番号
※
※平日の日中、連絡させていただくことがあります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【12】
携帯電話番号
※平日の日中、連絡させていただくことがあります。携帯の方が繋がりやすい方は、必ず携帯番号もご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】
企業申込の有無
(1個まで選択可能)
企業申込の有無
企業からの申込である
【14】
事業所所在地
(50文字まで)
〒
【15】
担当者名
姓
※
(15文字まで)
名
※
(15文字まで)
【16】
事業所電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【17】
事業所FAX番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
人間ドック・脳ドック申込み
【18】
ご希望のコース
※
ご希望のコース
1日ドック
2日ドック
脳ドックのみ
【19】
胃の検査について
内視鏡検査が原則ですが、やむを得ず胃透視検査をご希望される場合は選択してください
胃の検査について
胃内視鏡
胃透視
【20】
追加オプション
追加オプションで検査のご希望がございましたら選択してください
(9個まで選択可能)
追加オプション
PSA
BNP
マンモグラフィ
骨密度
動脈硬化
HIV
肺ドックA
脳ドック
マイクロアレイ
【21】
健診希望日
※
健診希望日
健診を希望する日がある
健診を希望する日がない
【22】
健診希望日(第一希望)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【23】
健診希望日(第二希望)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【24】
健診希望日(第三希望)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
備考
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
市立敦賀病院 総合健診センター
電話番号
0770-22-3611(代表)
福井県電子申請サービス