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指定自立支援医療機関(育成・更生) 自己点検表
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【1】
医療機関名
※
(30文字まで)
【2】
担当者名
※
入力例:総務課 福井 はな子
(20文字まで)
【3】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
第1 基本方針
※
指定自立支援医療機関は、支給認定に係る障害者等の心身の障害の状態の軽減を図り、自立して日常生活または社会生活を営むことができるよう、良質かつ適切な自立支援医療を行っているか
第1 基本方針
概ね適切
不適切
【5】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➀受診者の診療を正当な事由なく拒んでいないか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【6】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➁医療受給者証が有効であることを確認した上で診療しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【7】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➂医療受給者証に記載された医療の区具体的方針により診療を行っているか。また
具体的方針の変更が必要な場合
は、
受診者による市町長への申請
(具体的方針の変更が必要な医師の意見書を添付)の上で、
市町長の変更の承認を受けた具体的方針により診療
しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【8】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➃受診者にやむを得ない事情がある場合、便宜な時間を定めて診療しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【9】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➄支給認定の有効期間の延長が必要と認めた場合等、必要な手続きを障害者等に勧奨するなど必要な援助を与えているか(病院および診療所)
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【10】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➅指定自立支援医療を診療中の受診者、市町等から必要な証明書または意見書を求められた場合は、無償で交付しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【11】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➆診療録に、必要な事項を記載しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【12】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➇診療および診療報酬の請求に関する帳簿等を完結の日から5年間保存しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【13】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
➀現在指定されている、自立支援医療を
主として担当する医師または歯科医師
は、
常勤
か。
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【14】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
➁自立支援医療機関としての指定時から、次の事項に変更はないか。変更があった場合、変更届等を提出しているか。※現時点で変更がない場合、変更があった際には、速やかに変更届等を提出できる体制が整っているか。
ア 医療機関の
名称
および
所在地
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【15】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
イ 開設者の
住所
および
氏名
または
名称
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【16】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
ウ 指定自立支援医療を
主として担当する医師
または
歯科医師の氏名
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【17】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
エ 指定自立支援医療を行うために
必要な設備の概要
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【18】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
オ 診療所にあっては、
患者を収容する施設の有無
および有するときはその
収容定員
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【19】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
カ 担当しようとする
自立支援医療の種類
(変更届ではなく
変更申請
)
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【20】
第4 その他
※
➀支給認定申請にあたっての
医師の意見書
は、指定自立支援医療機関において
育成・更生医療を主として担当する医師が作成
したものであるか。(
上記【16】において指定された医師が作成すること。もしくは連名で記載すること
)
第4 その他
概ね適切
不適切
【21】
第4 その他
※
➁自立支援医療費の支給の範囲(公費負担の範囲)は、
受給者証に記載されてる医療に限ることを確認
し、公費の請求を行っているか。(
公費負担対象外の医療費を公費で請求していないか
)
第4 その他
概ね適切
不適切
【22】
第4 その他
※
➂
受給者証に記載されている病院・診療所であることを確認
し、公費の請求を行っているか。
第4 その他
概ね適切
不適切
【23】
第4 その他
※
➃
処方箋
や訪問看護指示書を出すにあたり、
公費負担の対象医療を、他と区別できるよう明記
しているか。
第4 その他
概ね適切
不適切
【24】
第4 その他
※
➄負担上限月額が設定されている受診者等について、適切に自己負担の徴収をしているか、また、自己負担上限額管理票へ適切に記載をしているか。
第4 その他
概ね適切
不適切
【25】
第4 その他
※
➅
自立支援医療と医療保険の特定疾病制度の併用者
に係る自立支援医療費の請求について、
特定疾病制度で負担しなければならない部分については、公費に請求を行っていないか
。※医療保険による特定疾病制度で負担しなければならない部分(高額療養費制度の特例による自己負担上限額である1万円(または2万円)を超えた部分について、公費に請求を行っていないか。
第4 その他
概ね適切
不適切
【26】
※自己点検表で不適切と判断された場合は改善策等を下記に記載するか別紙にて提出してください。(様式任意)
(500文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福祉健康部 障がい福祉課
電話番号
0776-20-5435
メールアドレス
sfukusi@city.fukui.lg.jp
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