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すみずみ子育てサポート事業利用登録申請書

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】保護者　住所※

(200文字まで)

【2】保護者　氏名※

(200文字まで)

【3】自宅電話番号

(200文字まで)

【4】携帯電話番号※

(200文字まで)

【5】確認用メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【6】登録児童数※

生後６ヵ月～小学３年生までの児童数を入力してください

【7】児童名（１人目）※

(200文字まで)

【8】児童名ふりがな（１人目）※

(200文字まで)

【9】続柄（１人目）※

（例）長男　次女
(200文字まで)

【10】生年月日（１人目）※

(200文字まで)

【11】年齢（１人目）

(200文字まで)

【12】通園・通学先（１人目）※

こども園等に通っていない場合は、「なし」とご記入ください。
(200文字まで)

【13】出生順位（１人目）※

（例）1人目の場合　→　１
(200文字まで)

【14】児童名（２人目）※

(200文字まで)

【15】児童名ふりがな（２人目）※

(200文字まで)

【16】続柄（２人目）※

(200文字まで)

【17】生年月日（２人目）※

(200文字まで)

【18】年齢（２人目）※

(200文字まで)

【19】通園・通学先（２人目）※

(200文字まで)

【20】出生順位（２人目）※

(200文字まで)

【21】児童名（３人目）※

(200文字まで)

【22】児童名ふりがな（３人目）※

(200文字まで)

【23】続柄（３人目）※

(200文字まで)

【24】生年月日（３人目）※

(200文字まで)

【25】年齢（３人目）※

(200文字まで)

【26】通園・通学先（３人目）※

(200文字まで)

【27】出生順位（３人目）※

(200文字まで)

【28】児童名（４人目）※

(200文字まで)

【29】児童名ふりがな（４人目）※

(200文字まで)

【30】続柄（４人目）※

(200文字まで)

【31】生年月日（４人目）※

(200文字まで)

【32】年齢（４人目）※

(200文字まで)

【33】通園・通学先（４人目）※

(200文字まで)

【34】出生順位（４人目）※

(200文字まで)

【35】児童名（５人目）※

(200文字まで)

【36】児童名ふりがな（５人目）※

(200文字まで)

【37】続柄（５人目）※

(200文字まで)

【38】生年月日（５人目）※

(200文字まで)

【39】年齢（５人目）※

(200文字まで)

【40】通園・通学先（５人目）※

(200文字まで)

【41】出生順位（５人目）※

(200文字まで)

【42】児童名（６人目）※

(200文字まで)

【43】児童名ふりがな（６人目）※

(200文字まで)

【44】続柄（６人目）※

(200文字まで)

【45】生年月日（６人目）※

(200文字まで)

【46】年齢（６人目）※

(200文字まで)

【47】通園・通学先（６人目）※

(200文字まで)

【48】出生順位（６人目）※

(200文字まで)

【49】利用児童を除く家族の状況※

同居しているご家族の人数をご記入ください。

【50】氏名（１人目）※

(200文字まで)

【51】氏名ふりがな（１人目）※

(200文字まで)

【52】家族続柄（１人目）※

（例）父　母　祖父　叔母
(200文字まで)

【53】家族生年月日（１人目）※

(200文字まで)

【54】家族年齢（１人目）※

(200文字まで)

【55】職業（１人目）※

（例）会社員　パート　等
(200文字まで)

【56】備考（１人目）

(200文字まで)

【57】氏名（２人目）※

(200文字まで)

【58】氏名ふりがな（２人目）※

(200文字まで)

【59】家族続柄（２人目）※

(200文字まで)

【60】家族生年月日（２人目）※

(200文字まで)

【61】家族年齢（２人目）※

(200文字まで)

【62】職業（２人目）※

(200文字まで)

【63】備考（２人目）

(200文字まで)

【64】氏名（３人目）※

(200文字まで)

【65】氏名ふりがな（３人目）※

(200文字まで)

【66】家族続柄（３人目）※

(200文字まで)

【67】家族生年月日（３人目）※

(200文字まで)

【68】家族年齢（３人目）※

(200文字まで)

【69】職業（３人目）※

(200文字まで)

【70】備考（３人目）

(200文字まで)

【71】氏名（４人目）※

(200文字まで)

【72】氏名ふりがな（４人目）※

(200文字まで)

【73】家族続柄（４人目）※

(200文字まで)

【74】家族生年月日（４人目）※

(200文字まで)

【75】家族年齢（４人目）※

(200文字まで)

【76】職業（４人目）※

(200文字まで)

【77】備考（４人目）

(200文字まで)

【78】氏名（５人目）※

(200文字まで)

【79】氏名ふりがな（５人目）※

(200文字まで)

【80】家族続柄（５人目）※

(200文字まで)

【81】家族生年月日（５人目）※

(200文字まで)

【82】家族年齢（５人目）※

(200文字まで)

【83】職業（５人目）※

(200文字まで)

【84】備考（５人目）

(200文字まで)

【85】氏名（６人目）※

(200文字まで)

【86】氏名ふりがな（６人目）※

(200文字まで)

【87】家族続柄（６人目）※

(200文字まで)

【88】家族生年月日（６人目）※

(200文字まで)

【89】家族年齢（６人目）※

(200文字まで)

【90】職業（６人目）※

(200文字まで)

【91】備考（６人目）

(200文字まで)

【92】氏名（７人目）※

(200文字まで)

【93】氏名ふりがな（７人目）※

(200文字まで)

【94】家族続柄（７人目）※

(200文字まで)

【95】家族生年月日（７人目）※

(200文字まで)

【96】家族年齢（７人目）※

(200文字まで)

【97】職業（７人目）※

(200文字まで)

【98】備考（７人目）

(200文字まで)

【99】記号・番号※

子ども様の健康保険所の記号・番号をご記入ください。
(200文字まで)

【100】保険者の名称※

健康保険証内の保険者名をご記入ください。
(200文字まで)

【101】その他

なにかお伝えしたいことがございましたら、ご記入ください。（例）令和〇年〇月から、〇〇こども園入園予定

(200文字まで)

部署名	子育て支援課
電話番号	0776-73-8021
メールアドレス	kosodate@city.awara.lg.jp